2017年北京医学会麻醉学分会第四次继续教育活动定于6月18日(周日)上午9:00-11:30在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论和讲座，本次讨论病例由北医系统医院提供，欢迎各位参加。

时     间：2017年6月18日（周日）上午9:00-12:00

地     点：北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）

主 持 人：北京大学第一医院  王东信教授

               北京大学人民医院  乔青教授

               北京大学第三医院  郭向阳教授

讲     者：大出血病人的麻醉管理  北京大学第一医院  孔昊

               肩关节术中心跳骤停一例  北京大学人民医院  梁汉生

               骨科斜颈患儿的气道管理  北京大学第三医院  韩彬

 

备     注：1、本次学术活动凭北京医学会2017年已注册继续教育学分卡刷卡授予市级I类学分1分。

              2、病例摘要附后。

欢迎各位医师积极参加！

 

 

                                        北京医学会麻醉学分会

                                               2017年6月7日      

 

附：病例摘要

 

病例1、大出血病人的麻醉管理

患者，女，67岁，身高170cm，体重75Kg。主因“右侧腰痛3月余，发现腹膜后肿物2月余”入院。

既往史：

高血压10余，最高至180/100mmHg，术前规律服用酚苄明10mgTid，血压控制较好。自诉平时间断心率偏快，活动后明显。

1. 查体：心肺查体未见明显异常，T 36.8℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 135/88mmHg.

2. 辅助检查：Hb140g/L，PLT 152 × 109/L，ALT 8U/L，AST21U/L，白蛋白39.8g/L，肌酐73.72mmol/L，乳酸脱酶253U/L，cTn0./L001ug，BNP31pg/ml。PT13.3s，APTT31.5s.

3. ECG：窦性心动过速，UCG示左室射血分数正常，LVEF75.5%，右房受压可能。

4. 胸片：右肺下叶部分受压，肺不张可能。

5. 诊断：腹膜后肿物，高血压。

术前准备：

腹膜后巨大肿瘤，肿瘤侵犯腹膜右侧肾脏、肾上腺部分胰腺及肝脏，下腔静脉、肾动静脉受压。手术范围大，涉及广泛地相邻组织，粘连严重，因此该手术主要风险为难以控制的大量失血。

1.联系血库，备异体红细胞25U，血浆25U，单采血小板2U。

2.肿物巨大，累及肝脏，右肾动静脉及下腔静脉受压，预计术中出血风险大，术前于介入导管室行血管栓塞术。

麻醉管理：

1.麻醉诱导：快速诱导，咪唑安定2mg，舒芬太尼15u，丙泊酚80mg，依托咪酯14mg，罗库溴铵50mg，光棒引导下气管插管

2.诱导后行左桡动脉穿刺置管，Flotrac监测CI和SVV，右颈内静脉置入三腔高流量CVC。

3.进行血液分离，放血1570ml，Hb 14.4→ 9.5。准备血液回吸收机。

4.10:30手术开始，至14:00，患者生命体征平稳，共出血600ml。14:00左右，短时间内出血2000ml，迅速大量快速输血输液，血压逐渐降低，心率增快，SVV升至44，血气示血色素<5g/dl，给予苯肾上腺素间断推注，持续泵注去甲肾上腺素维持血压，快速输注红细胞和给予血管活性药物后，血压好转。15:15，手术创面开始大量出血，两台血液回吸收机回收血液，三个大管径静脉通路加压补液，收缩压一度低至20-40mmHg，间断推注肾上腺素维持血压。19:00左右，出血逐渐减少，20:00出室

5.补充糖皮质激素，预防肾上腺皮质功能不全

6.暖风机加温，使用加温输液器维持患者体温

7.给予碳酸氢钠纠正酸中毒

8.输注血浆和血小板，补充钙剂，给予苏灵、氨甲环酸纠正凝血

手术历时9h5min，术中共出血约33100ml，尿量共555ml，术中共输注异体红细胞35Uml，血浆18U，血小板2U，自体分离血1570ml，机洗红细胞15250ml。术中总入量57800ml，总出量35225ml。

术后管理

1.术后入ICU，呼吸机辅助通气，FiO2 70%，PEEP 8cmH2O，SpO2 100%，HR 132bpm，BP 102/56mmHg.查体：皮温低，左肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，右肺呼吸音弱。床旁胸片示，双肺渗出，右侧胸腔大量积液。胸部超声示，右侧胸腔大量积液，左肺水肿，右肺不张。心电图示广泛导联ST段压低及T波倒置，考虑存在心肌缺血。

2.术后血压仍不稳定，持续泵注去甲肾上腺素维持血压，术后第6天停止去甲肾上腺素泵注；术后尿量少，肌酐进行性增高，予以肾脏替代治疗；术后第6天肝酶、心肌酶均恢复至正常；术后第7天拔出气管导管，转回普通病房。

术后急性肾衰，未能恢复，第21天患者出院。

讨论

1、大出血时的麻醉管理应注意哪些方面？

2、输注血制品的时机和比例如何掌握？

3、如何纠正大出血导致的凝血功能障碍？

病例2、肩关节术中心跳骤停一例

患者一般情况：

男性患者，55岁。主因外伤后右肩部疼痛、活动受限3个月，诊断为右肩袖损伤，拟行右肩关节镜检术及肩袖修补术。

既往无特殊病史。术前各项化验、胸片、心电图检查基本正常。

麻醉：

在麻醉准备间行超声下臂丛神经阻滞，效果好。入室后常规无创血压、ECG、脉搏氧饱和度监测。依托咪酯、舒芬太尼、爱可松静脉诱导气管插管。异丙酚、瑞芬太尼、右美托咪啶静脉泵入维持麻醉。

手术：

在沙滩椅体位下行肩关节镜检及肩袖修补术，过程顺利。

特殊情况：

在手术接近结束时，发现患者血压下降、心律失常，ECG示室速。

立即放平手术床，心脏按压，同时抽取肾上腺素1mg静脉注射，3分钟后恢复窦性心律。

讨论

1、心跳骤停的原因？

2、经验及教训？

病例3、骨性斜颈患儿的气道管理

病历资料：

男性，8岁，因发现颈部歪斜7年入院，诊断“骨性斜颈，先天性寰枕融合，先天性颅底凹陷，寰枢关节脱位，颈椎发育畸形（C2-3阻滞椎、C6左侧附件发育不全、C6-7隐形裂），小脑扁桃体下疝，血管畸形（左侧颈内外动脉）”，拟择期行颈前、后路联合斜颈矫正术。既往史无特殊。

术前检查：

实验室检查：无明显异常。心电图诊断印象：1、窦房结游走心律  2、不完全性右束支传导阻滞。颈动脉、椎动脉超声：左颈部未见颈总动脉-先天变异？颈椎CT、MRI：寰枕融合、先天性颅底凹陷、寰枢关节脱位、颈椎发育畸形（C2-3阻滞椎、C6左侧附件发育不全、C6-7隐形裂） 小脑扁桃体下疝。颈部动脉CTA诊断印象：主动脉弓未见明显异常改变。左侧颈内动脉、颈外动脉分别起源于主动脉弓，颈内外动脉管腔略变细，余未见异常。诊断结论：左侧颈内外动脉畸形，起源异常。ASA I级。

气道评估：

既往困难气道病史：追问病史，1年前因扁桃体肥大就诊于外院拟行手术治疗，麻醉诱导后因困难气道无法成功插管，未行手术治疗。患儿平卧睡眠时呼吸困难，仅可侧卧位睡眠。气道评估：Mallampati试验：III~IV级。张口度：小于三横指；头颈活动度：差

影像学检查：

未见气道扭曲、狭窄。

麻醉计划：

患儿先天性颈部发育异常，合并困难气道病史，备困难气道车及相关抢救物品。

麻醉诱导及插管过程：

患儿入室后开放左手背静脉；铺保温毯，应用加温输液装置及自体血回输装置。术前药：阿托品0.3mg，地塞米松5mg。插管过程：丙泊酚80mg，面罩通气可，喉镜显露声门可；2%利多卡因于会厌舌根处行表面麻醉；考虑声门暴露可，予卡肌宁10mg；面罩加压给氧，突然出现面罩通气困难；紧急插入6.0#加强气管导管，插管阻力大，插管失败，SpO2骤降；紧急插入 5.5#加强气管导管，成功；SpO2升至100%；予舒芬太尼10μg；听诊双肺呼吸音对称清晰，纤维支气管镜定位导管位置明确。

麻醉维持：

药物：七氟醚1%，瑞芬太尼100-300μg/h，丙泊酚200-300mg/h

根据手术要求调整药物剂量维持适当麻醉深度，根据术中神经电生理监测需要酌情予以肌肉松弛药物（卡肌宁）。监测：ECG; NBP; ABP; CVP; SpO2; T; 神经电生理监测。术中循环稳定，手术时间334min，前路手术约60min；麻醉时间476min。出入量：共输入晶体液 1700ml，术中失血200ml，尿量800ml，自体血回输100ml。

2016年4月5日在全麻下行1.颈前路C2楔形椎体和C3-4椎间盘探查术；2.颈后路枕骨-C4椎弓根螺钉内固定、斜颈矫正、植骨融合术；3.髂后取骨术

术毕情况：

入ICU进一步治疗。术后第二日拔管失败，行紧急气管插管。多学科讨论后，术后第10日于手术室内再次尝试拔管失败后，行紧急气管插管；之后耳鼻喉科行气管切开术。术后1月，行气切套管试堵管成功，观察4日无特殊后成功拔出气切套管。

患者顺利出院，随访无特殊。

讨论

1、该病例困难插管，尤其困难拔管的特殊之处

2、颈椎发育异常与困难气道的关系

3、小儿气道管理方法