“骨痛”别忘查查肾

            首都医科大学宣武医院肾脏内科    贾强         

【案例回顾】52岁的关先生半年前出现下肢乏力、关节不适及骨痛的现象，骨密度检测结果显示其患有骨质疏松，然而补钙半年多，“骨质疏松”非但没有缓解，反而出现骨痛加重，尤其在运动时明显，走路摇晃甚至起床困难，遂急就医，经医生全面检查被确诊为肾性骨病。

【案例解析】肾性骨病又称为肾性骨营养不良，是慢性肾衰竭时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病，这是因为肾脏是合成活性维生素D的内分泌器官，当肾功能减退时，活性维生素D减少致使钙的重吸收障碍，导致血钙降低；此外，肾功能减退的患者尿磷排泄减少，易致高磷血症，如长期低钙、高磷血症得不到纠正，会激发具有调节钙、磷代谢作用的甲状旁腺激素的分泌，以促进尿磷排泄和升高血钙，但血钙升高的同时可导致骨钙大量溶解，从而诱发或加重骨骼病变，表现为骨质疏松、骨痛、骨折等骨病症状。

【专家提醒】慢性肾脏病起病隐匿，早期症状不明显，缺少特征性，即使已有轻、中度肾功能损害时仍然可以无明显不适，临床观察发现，如患者出现乏力、易倦、食欲减退和思维敏感性下降时应当引起重视，这些有可能是慢性肾衰竭的早期表现。一般当患者的肾小球滤过率（GFR）<60ml/min 1.73m2时可出现贫血、高磷血症、低钙血症的指标变化和相应症状；当非糖尿病患者的GFR<10ml/min 1.73m2、糖尿病患者的GFR<15ml/min 1.73m2时，多数患者都会出现恶心、呕吐、口腔异味（尿臭味和金属味）并有多器官受损的征象，当出现肾性骨病的症状时，病情多已进展，若不及时对症治疗不仅加速肾衰竭，还可因骨质溶解致使大量血钙沉积于血管、内脏等处，形成血管、内脏钙化，引发全身脏器衰竭。需要提醒的是，肾性骨病早期多无症状，因此，预防肾性骨病的第一道防线在于对慢性肾脏病高危人群的体检排查和早期干预。一般认为以下人群是慢性肾脏病的高危人群。

1、糖尿病：是仅次于肾小球肾炎，引发慢性肾衰竭的第二位病因。这是因为糖尿病复杂的代谢紊乱可加重肾脏负担，还可因血管病变加速肾脏细小动脉硬化。研究发现，病程10年以上的糖尿病患者慢性肾脏病的发病风险高达50%以上。

2、高血压：肾脏是高血压的靶器官之一，长期高血压可加重肾脏负担，促进肾动脉硬化。研究发现，高血压合并慢性肾脏病的比例高达28%，其中15%的患者可转为尿毒症。

3、高血脂：高血脂及血脂过氧化物可对肾小球、肾间质造成损伤，诱发肾衰竭，此外，高血脂也是肾动脉硬化的主要病因。据统计，高血脂患者肾动脉狭窄的发病率高达27%。

4、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及血管炎等自身免疫性疾病常并发肾脏损害，这是因为自身抗原抗体复合物沉积于肾脏，攻击肾脏或加重肾脏负担等因素所致。其中系统性红斑狼疮并发肾脏损害的比例高达40%～70%。

【温馨提示】

1、勤查    肾性骨病大多是在慢性肾脏病基础上发生的，因此，慢性肾脏病患者应每年检查一次肾功能，或根据病情和医嘱适当增加检查频率。此外，注意以下2点有助于防范肾性骨病。

2、限磷    高磷是肾性骨病的重要病因，磷元素在食物中的来源较为广泛，因此，慢性肾脏病患者应严格遵循《中国居民膳食营养素参考摄入量》中每日700毫克的摄磷限值，少食含磷高的麦片、黄豆、冬菇、紫菜、牛奶、动物内脏等食物，以免加重尿磷排泄障碍。研究发现，焯水可使食物中的磷含量减少50%，但应缩短时长，以防其他营养素流失。

3、少铝    人体摄入的铝经由肾脏代谢，易致慢性肾病患者铝中毒。铝元素可在骨前质和矿化骨之间沉积，并与骨胶原蛋白形成交联组合，影响骨重建，从而诱发或加重肾性骨病。因此，肾病患者应少食油条、焦圈、馒头等添加明矾含铝较多的食物。此外，透析液和限磷药物——磷酸盐结合剂皆含铝。故慢性肾脏病患者应每半年做一次铝元素检测，并在医生指导下采取排铝措施，降低肾性骨病的发病风险。