角膜内皮移植

北京大学第三医院眼科    冯云

角膜移植这个词相信大家都听过，总是能够在新闻里听到谁捐献了角膜，成功地让一个角膜病变的患者重见光明的消息。但是，角膜到底长在眼睛的哪个位置，你真的了解吗？角膜移植又是怎么一回事呢？下面就给你讲讲角膜和角膜移植的那些事。

人的眼球构造十分精细，主要由眼球壁和内容物构成。如图所示，在眼球的外周有3层膜，由内向外分别为视网膜、血管色素膜和纤维膜。其中，角膜和巩膜构成了外层的纤维膜：角膜是一层透明的膜，位于黑眼球的表面；巩膜呈瓷白色，即我们所说的白眼球。如果把眼睛比作相机，角膜就是镜头。看上去轻薄透明的角膜，实际上却能够分成5层，由外向内依次为：上皮细胞层、前弹力层(又称Bowman膜)、基质层、后弹力层(又称Descemet膜)、内皮细胞层。那么，常说的角膜移植是把这五层全部换掉吗？

目前，角膜移植方式主要有穿透性角膜移植、板层角膜移植和角膜内皮移植。具体采用哪种移植方式，要看病变侵害到角膜的哪一层。如果病变是从角膜前面进军，那么上皮层最先被攻击，如果上皮层和前弹力层、甚至基质层全都沦陷，就要3层都更换，这种移植方式就叫做板层移植。如果病变从前到后将角膜各层全部攻破，就要5层全部更换，就叫做穿透性角膜移植。

但是，病变往往很狡猾，多数是从后往前包抄，最里面的内皮层最先受害。以前，对于内皮层受损的患者，即便前面的几层没有病变，也要将角膜全层移植，才能达到更换内皮的效果。近年来逐渐发展出了一种创伤更小的角膜移植方式——角膜内皮移植。对于单纯内皮受损的患者，就不需将角膜整个掀开移植，只需在角膜边缘开一个小口，移植内皮层及后弹力层（内皮细胞附着在上面）即可，对患者来说，是一种“微创”的角膜移植方式。

角膜内皮移植手术并不复杂，跟白内障手术很相似，无论是切口位置、手术时间还是手术过程。切口一般在眼皮遮挡的地方，术后正常睁眼是看不到伤口的。手术一般是在局麻（眼周打麻药）下进行，在黑眼球外2毫米处，切开白色巩膜厚度的1/3~1/2，把隧道刀伸进透明的角膜，将内皮层、后弹力层和部分基质剥下来，整个切口就像一个地下的隧道一样。将供体的移植片从切口植入，在眼内展开并铺在基质层上。一般还需要在眼内打进一定量的气体，通过气体产生的压力，将移植片牢牢地顶在基质层上面，保证二者贴合得更紧密。

手术时间很短，一般只需要20~30分钟左右。由于手术采用的是隧道切口，并且切口长度仅有3.25毫米，一般不需要缝合。有一些特殊情况需要缝合，比如患者角膜边缘或巩膜有瘢痕，会影响隧道口的愈合。如果不缝合，打进眼内用来支撑的气体可能会外漏。这种情况只缝合一针就能够保证手术的成功，当然，这一针的缝线也是可以不拆的。

相比穿透性角膜移植，角膜内皮移植保证了角膜原有的弧度，手术创伤小、术后恢复也快，同时手术风险和术后排斥反应的发生率也大大降低。优势如此多的移植方式，到底哪些患者才是受益者呢？

角膜内皮移植，顾名思义只有单纯内皮细胞有问题的患者才能选择。常见的疾病有先天性内皮营养不良、病毒感染（只感染内皮细胞）等。而目前我国做内皮移植的患者中，更多的是眼内手术后造成内皮细胞数量下降的患者，比如白内障、青光眼术后，这样的患者原本内皮细胞数量就不多，甚至在术前就处于失代偿的边缘状态，经过手术、炎症及术后高眼压的刺激，很容易出现内皮细胞失代偿，导致角膜水肿等病变。

值得注意的是，一些角膜水肿的患者。一些医生不知道还有角膜内皮移植手术，患者又恐惧穿透性角膜移植，就私自在外面买一些高渗透压的眼药水。这种眼药水可以让眼外液体的浓度比角膜高，把角膜内多余的水分吸出来。这种做法虽然能让角膜维持一段时间的透明，但角膜长期处于异常的状态，会刺激基质层逐渐纤维化，导致角膜不再透明。错失内皮移植手术时机，此时再做内皮移植也失去了意义，因为前面几层已经不透明了，就算更换了内皮层，术后还是看不清楚，往往需要进行穿透性角膜移植。

所以，一般角膜内皮病变的患者，如果角膜前面的上皮层、基质层等还处于透明的状态，就应尽早做角膜内皮移植，以免错失良机。