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角膜内皮移植
2017-08-08   来源:北京医学会 浏览量:178

角膜内皮移植

北京大学第三医院眼科    冯云

 

角膜移植这个词相信大家都听过,总是能够在新闻里听到谁捐献了角膜,成功地让一个角膜病变的患者重见光明的消息。但是,角膜到底长在眼睛的哪个位置,你真的了解吗?角膜移植又是怎么一回事呢?下面就给你讲讲角膜和角膜移植的那些事。

人的眼球构造十分精细,主要由眼球壁和内容物构成。如图所示,在眼球的外周有3层膜,由内向外分别为视网膜、血管色素膜和纤维膜。其中,角膜和巩膜构成了外层的纤维膜:角膜是一层透明的膜,位于黑眼球的表面;巩膜呈瓷白色,即我们所说的白眼球。如果把眼睛比作相机,角膜就是镜头。看上去轻薄透明的角膜,实际上却能够分成5层,由外向内依次为:上皮细胞层、前弹力层(又称Bowman膜)、基质层、后弹力层(又称Descemet膜)、内皮细胞层。那么,常说的角膜移植是把这五层全部换掉吗?

 

目前,角膜移植方式主要有穿透性角膜移植、板层角膜移植和角膜内皮移植。具体采用哪种移植方式,要看病变侵害到角膜的哪一层。如果病变是从角膜前面进军,那么上皮层最先被攻击,如果上皮层和前弹力层、甚至基质层全都沦陷,就要3层都更换,这种移植方式就叫做板层移植。如果病变从前到后将角膜各层全部攻破,就要5层全部更换,就叫做穿透性角膜移植。

但是,病变往往很狡猾,多数是从后往前包抄,最里面的内皮层最先受害。以前,对于内皮层受损的患者,即便前面的几层没有病变,也要将角膜全层移植,才能达到更换内皮的效果。近年来逐渐发展出了一种创伤更小的角膜移植方式——角膜内皮移植。对于单纯内皮受损的患者,就不需将角膜整个掀开移植,只需在角膜边缘开一个小口,移植内皮层及后弹力层(内皮细胞附着在上面)即可,对患者来说,是一种“微创”的角膜移植方式。

角膜内皮移植手术并不复杂,跟白内障手术很相似,无论是切口位置、手术时间还是手术过程。切口一般在眼皮遮挡的地方,术后正常睁眼是看不到伤口的。手术一般是在局麻(眼周打麻药)下进行,在黑眼球外2毫米处,切开白色巩膜厚度的1/3~1/2,把隧道刀伸进透明的角膜,将内皮层、后弹力层和部分基质剥下来,整个切口就像一个地下的隧道一样。将供体的移植片从切口植入,在眼内展开并铺在基质层上。一般还需要在眼内打进一定量的气体,通过气体产生的压力,将移植片牢牢地顶在基质层上面,保证二者贴合得更紧密。

 

手术时间很短,一般只需要20~30分钟左右。由于手术采用的是隧道切口,并且切口长度仅有3.25毫米,一般不需要缝合。有一些特殊情况需要缝合,比如患者角膜边缘或巩膜有瘢痕,会影响隧道口的愈合。如果不缝合,打进眼内用来支撑的气体可能会外漏。这种情况只缝合一针就能够保证手术的成功,当然,这一针的缝线也是可以不拆的。

相比穿透性角膜移植,角膜内皮移植保证了角膜原有的弧度,手术创伤小、术后恢复也快,同时手术风险和术后排斥反应的发生率也大大降低。优势如此多的移植方式,到底哪些患者才是受益者呢?

角膜内皮移植,顾名思义只有单纯内皮细胞有问题的患者才能选择。常见的疾病有先天性内皮营养不良、病毒感染(只感染内皮细胞)等。而目前我国做内皮移植的患者中,更多的是眼内手术后造成内皮细胞数量下降的患者,比如白内障、青光眼术后,这样的患者原本内皮细胞数量就不多,甚至在术前就处于失代偿的边缘状态,经过手术、炎症及术后高眼压的刺激,很容易出现内皮细胞失代偿,导致角膜水肿等病变。

值得注意的是,一些角膜水肿的患者。一些医生不知道还有角膜内皮移植手术,患者又恐惧穿透性角膜移植,就私自在外面买一些高渗透压的眼药水。这种眼药水可以让眼外液体的浓度比角膜高,把角膜内多余的水分吸出来。这种做法虽然能让角膜维持一段时间的透明,但角膜长期处于异常的状态,会刺激基质层逐渐纤维化,导致角膜不再透明。错失内皮移植手术时机,此时再做内皮移植也失去了意义,因为前面几层已经不透明了,就算更换了内皮层,术后还是看不清楚,往往需要进行穿透性角膜移植。

所以,一般角膜内皮病变的患者,如果角膜前面的上皮层、基质层等还处于透明的状态,就应尽早做角膜内皮移植,以免错失良机。