下肢深静脉血栓治疗与预防

         北京积水潭医院血管外科    刘建龙

静脉血栓多形成于下肢深静脉，尤其好发于血流缓慢和高凝状态的中老年人以及创伤后需要卧床的病人，是目前临床上常见的疾病。由于血栓阻塞了静脉通道，血液回流受阻，会出现下肢水肿、疼痛等症状。急性期如果血栓脱落，栓子随血流经右心，栓塞于肺动脉，可能会有生命危险，如果治疗及时血栓可完全溶解，症状立即消失。否则，随着病变的继续发展会引起下肢浅静脉曲张，小腿皮肤色素沉着、硬化，甚至溃疡形成，经久不愈，严重影响患者的生活质量且危及到生命安全。在我国，由于饮食结构的调整，“三高”患者逐渐增多，加上越来越多的人久坐办公室，多种因素加重了血流缓慢和血液粘稠，所以下肢深静脉血栓的发病率逐年增加。我们常说的“经济仓综合征”就是这种病，现在人们普遍“谈栓色变”。

事实上，由于医学知识的局限性，很多病人起病早期没有在血管外科得到专业的诊治，失去了治疗的最佳时机。北京积水潭医院是北京市创伤烧伤抢救中心，其中血管外科收治大量本院和来自全国各地的下肢深静脉血栓等血管外科各类疾病，是中国健康促进基金会在京唯一的静脉血栓防治培训基地。本世纪重点课题血栓栓塞症的防治在我单位已取得长足进步，科室制定了高危人群的筛查流程，大幅度降低血栓栓塞症的发作，在每年院内3万余台骨科大手术的条件下保持近乎“肺栓塞零死亡率”。我中心对于抗凝治疗有禁忌的病人可放置下腔静脉滤网来拦截血栓，对于血栓累及近端深静脉的病人，由于血栓危害性大，可以采用置管溶栓或者国际先进的机械血栓清除术微创治疗，病人痛苦小，有着良好的疗效。对于慢性期病人，北京积水潭医院血管外科根据情况采用支架支撑血栓阻塞的静脉，增加静脉管腔的直径，促进血液回流，在国内开展多例支架成形术治疗深静脉血栓后综合征，该方法有微创、治愈率高等优点，能很好的改善生活质量，让长期受慢性血栓或血栓形成后综合征困扰的患者不再担心久站后下肢的肿胀，重新拥有了一双健康的双腿。

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)占静脉闭塞性病变的95%。深静脉血栓形成导致肺动脉栓塞(DVT－PE)发病数在美国每年约15万人，死亡人数约5万人，死亡率继肿瘤、心梗之后，位于第三位。英国因DVT导致下肢深静脉功能不全占人口的0.5%。我国虽无统计数据，但发病并不少见。DVT病因多而复杂，主要有三大类：1.先天性/遗传性因素，如凝血、抗凝和纤溶系统缺陷；2.获得性/继发性因素：如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病、内分泌及代谢性疾病和高粘滞综合征等；3.静脉结构异常或血流郁滞因素，如血管壁损伤、静脉回流受阻及解剖因素(COCKET综合症)。

下肢深静脉血栓的具体治疗手段包括：内科治疗即抗凝和抗血小板治疗、溶栓治疗等。其完全开通率低，且并发症多；外科则采取静脉手术取栓治疗，其创伤大、恢复慢，且有再发血栓的风险；介入治疗，具有微创、快速、高效的特点，同时兼具诊断和治疗两种功能，能使患者得到快速诊治，且减少了出血等并发症的发生。综合国内、外文献报道，导管溶栓治疗总有效率达70%-100%。由于其并发症少，成功率高，已经成为下肢深静脉血栓的首选治疗方法。

下肢深静脉血栓形成通过彩超、深静脉造影明确诊断后，即可开始介入治疗。对血栓已蔓延至下腔静脉、已发生肺动脉栓塞和担心会发生肺动脉栓塞者应放置下腔静脉滤器以预防术中大血栓脱落造成肺梗死。介入治疗在下肢深静脉血栓应用中的目的就是消除血栓、解除静脉梗阻和预防致命性肺栓塞的发生。其主要技术手段有：导管溶栓；血栓的机械性抽吸；球囊扩张、支架及滤器的置入。导管溶栓具有接触性溶栓这一显著特点，使得溶栓药物最大限度的发挥作用，同时可降低全身性溶栓所带来的副反应。溶栓过程中要定期监测凝血机制各项指标。控制溶栓药物用量在凝血酶原时间为正常2倍左右或纤维蛋白原在1.5g/L水平。术后需短期抗凝和长期口服抗血小板药物治疗。血栓的机械性抽取和消融治疗：对溶栓效果不明显者或血栓形成超过一周者，可行局部血栓破碎和抽吸术。从病变同侧入路，采用专用血栓抽吸导管，在导丝引导下深入血栓抽吸。在负压吸引的同时前后推动导管鞘。术中应肝素化和间断局部注射少量尿激酶。球囊扩张及支架置入：适用于溶栓后静脉残余狭窄（慢性血栓）和静脉有外压性（肿瘤、COCKET综合征）狭窄及闭塞性情况。此时借助于腔内扩张的方式来达到管腔的通畅。其中以球囊扩张最为简单、实用，且可重复性强，可较好地辅助导管溶栓治疗。如球囊扩张后仍有明显的狭窄或出现再闭塞，选择支架植入可能是维持静脉通畅的最好方法。介入治疗成功的标志是：造影复查闭塞静脉通畅、侧支循环消失，患者症状明显缓解。尽管下肢深静脉血栓的治疗已有了长足的进步，预防与宣教仍是重中之重。

下肢深静脉血栓的预防包括以下三方面：

一、基础预防:1、健康宣教，尤其是中高危人群的健康宣教。讲解深静脉血栓常见的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性。劝导患者改善生活方式，调整情绪。吸烟的患者应劝其戒烟，因为烟草中的尼古丁可导致末梢血管收缩、管腔狭窄和血流减慢，可损伤血管内皮细胞引起胆固醇沉积，影响患肢的血流循环。高血糖、高血脂可使患者血凝平衡失常，出现凝血功能异常、抗凝功能下降、纤溶系统异常、血小板功能异常及内皮细胞功能异常，导致高凝和血淤倾向。另外，高血糖状态也可使微血管前阻力下降、后阻力升高，使微循环灌注增加，微循环淤滞；高血脂状态可使血液黏稠度增加，血流缓慢、微循环淤滞、组织缺氧，容易形成微血管血栓。保持大便通畅，避免腹压增高而影响下肢静脉回流。告知患者保持心情舒畅：术后如心情不佳，可引起交感神经、迷走神经功能紊乱，血管舒张收缩功能失调。讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。

由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗等原因导致脱水而增加血液粘稠度，术后需要保证患者补充足够的液体，以纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。在四肢或盆腔邻近静脉周围的手术操作应尽量轻柔、精细，避免损伤静脉内膜。术中规范使用气压止血带，掌握气压止血带的最佳压力、适宜时间、术中松止血带的速度、需重复使用止血带时两次加压的间隔时间等。

术后患者抬高下肢20～30度，膝关节屈膝15度，尽量避免在腘窝处垫枕、过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流，注意下肢保暖。鼓励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽，尤其是老年患者。、鼓励患者尽早下地活动，不能下地者应鼓励并督促其在床上进行下肢活动，不能活动者应进行下肢按摩。选择清淡低脂饮食，多食富含维生素的新鲜水果、蔬菜，每日饮水量要保证在1500毫升以上，以防止血液浓缩。

二、物理预防：包括应用梯度压力袜和应用气压式血液循环驱动器（IPC）。压力袜的原理：①包裹下肢形成压力，减少静脉的横截面积，从而增加血流速度，消除了静脉瘀滞；②踝关节周围的压力高于近端压力，形成梯度压力，进一步促进血流速度，有研究证明可以促进下肢静脉回流速度；③增加小腿肌肉泵的作用，促进静脉瓣膜功能，减少静脉瘀滞；④调节一些凝血因子的水平。适应症：①高风险手术，如全髋关节置换、全膝关节置换、髋关节骨折术后。②存在发生DVT风险的无禁忌症的患者。③对抗凝治疗有禁忌的患者（如神经外科手术、头部创伤的患者等）。

气压式血液循环驱动器（IPC）的使用原理：通过由远心端至近心端进行间歇式气动压迫肢体，将淤积的淋巴液推回血循环中，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；促进淤血静脉排空及肢体动脉灌注，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成，并能增加纤溶系统的活性，使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性；加速新陈代谢，改善病变部位的血液循环，预防静脉血栓栓塞症的发生。适应症：①高风险手术，如全髋关节置换、全膝关节置换、髋关节骨折术后；②存在发生DVT风险的无禁忌症的患者；③用于疗效已得到确认的DVT中度或高危的各种临床情况；④可用于对抗凝治疗有禁忌的病人；⑤对于高危病人，可考虑与小剂量肝素联合应用。

三、药物预防：间接X因子抑制剂（肝素）、直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）、直接Ⅱa因子抑制剂、维生素K拮抗剂（华法林）），注意出血并发症。妊娠患者应禁用华法林，可通过胎盘导致胎儿出血。可应用肝素类不能通过胎盘的药物，并应重视患者轻微的出血症状，以避免更加严重的出血。肾衰竭患者由于抗凝药物无法有效的经肾脏清除，会增加出血风险，可应用经肾脏清除比例少的抗凝药物，并监测患者的肾功能并加强观察出血表现。普通肝素及阿加曲班的肾脏清除比例少，推荐用于肾衰患者。

告知患者抗凝药物应遵医嘱服用，不可自行改量、停药。同时告知患者应遵医嘱定时复查，监测凝血指标，应注意观察有无鼻黏膜、口腔黏膜及牙龈出血，以及有无呕血、便血、血尿等早期出血表现，如发生应及时就诊。并且在日常生活中避免使用硬毛牙刷、牙签等物品，室内应用加湿器避免鼻黏膜干燥，在劳动或运动时应注意安全避免受伤。一旦出现不可自行停止的出血时，应立即就医，并向医生说明服用抗凝药物的种类。