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病案科普-患者如何保管病案资料
2017-09-18 来源:北京医学会 浏览量:9163

 

患者如何保管病案资料

 

我们在医院看病常说的病案资料一般是指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案,由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的,还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等形式。病案通常是由医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归,是医疗、教学、科研的基础资料,也是医学科学的原始档案材料。

当前,病人在医院住院,一般都无法看到自己的病历,病历则被院方保留着,病人若要看自己的病历,还得出具个人的身份证等有效证件,手续虽然看似比较烦琐,但这是医疗机构为充分保证患者的隐私权考虑,也就是未经本人的许可任何人是不能了解到患者在医院的相关病情的。患者或委托人可通过医院正规渠道登记备案后获得病案复印件、影像学胶片、检查检验报告等相关资料,其中可复印提供的病案资料包括门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书(告知书、委托书、病危通知书)、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

那么我们国家在病案资料保管方面有哪些规定和要求呢?我们给大家进行的检索及整理:医院保管病历是法律(指广义的法律)的明确要求。国务院颁布的《医疗事故处理条例》第八条要求“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料”。卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条要求“医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作”。第四条要求“在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管”。病历有着严格的管理规定,医院越来越尊重患者的知情权,如知情同意签字,获取检查治疗清单,患者有权复印、复制、封存病历,而出具证件正是保护患者隐私的具体表现。医院保管病历合理合法,有利于医学发展,有利于患者的根本利益。

那么医院保管病历有哪些好处呢?首先,医院保管病历有利于医学发展,最终有利于广大患者。通过对病历的检查,有利于提高病历质量,提高医疗水平。通过病历总结,有利于医疗科研,有利于新项目、新技术开展。这样,医学才会逐渐进步,患者才能获得更好的医疗服务。

随着社会经济的发展,人们生活水平的提高,人们生活方式的改变,人口老龄化的加剧,慢性非传染性疾病(简称慢性病)已成为危害人们健康的杀手,它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高,严重危害着人们的生活质量和生命安全,成为社会沉重的负担。患者自身对健康管理的意识也逐步增加,很多人(尤其是肿瘤等慢性病患者)对自己就医的记录、影像学胶片都有妥善的保管,其实对于个人病案资料的保管意义非常重大。合理有效的建立家庭个人就诊档案对院后疾病管理、患者多点就医、临床参考对比、疗效追踪随访都有着举足轻重的作用。很多慢性病患者已经能够在家自测体重、血压、血糖,评定日常自理生活能力等,对照患者在医院期间检查报告指标进行健康监测,甚至在医生的指导范围幅度内进行服药量的自管理。

我国在“十二五”规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容,采取有力有效措施,尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象,以控制慢病危险因素为干预重点,以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段,通过“医联体”活动开展为载体,提高我院医务人员加强慢病管理意识,走进基层、走进社区、走进家庭,促进预防、干预、治疗的有机结合。

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病(因为很多慢性疾病是无法治愈的),而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态,独立生活,回归社会;同时,改变不良生活方式,有效减少疾病危险因素,减少用药,控制医疗保健成本,节约社会卫生资源。目前影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病患者急性期出院后,更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实,那么了解三级医院诊治情况、手术、用药等详细信息极为重要。以便基层卫生机构进一步有针对性的开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导;制定慢性病健康教育策略方法,传播慢性病防治核心信息,并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒,培育健康人群。再此基础上如果能调动及发挥患者自我健康管理能动性,将极大的有助于我国慢病管理工作,那么患者个人病案资料的家庭式管理就成为患者了解记录自身病情情况的数据基础,做好家庭病案资料的整理及保管将为自身及家庭成员健康保驾护航。

(病案管理学分会供稿)