2018北京医学会麻醉学分会疑难病例讨论会

会议通知

 

各位麻醉科医师：

2018年北京医学会麻醉学分会第一次继续教育活动定于1月21日(周日)上午9:00-11:30在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论和讲座，本次讨论病例由卫计委系统医院提供，欢迎各位参加。

本学术活动授予市级I类学分，凭在北京医学会注册学分卡刷卡计3学时，1学分。

1、 一例多发性内分泌腺瘤综合征患者的麻醉

  病例主述：北京医院麻醉科  刘真 周淑珍

2、股骨头置换术中严重低血压

  病例主述：中日医院  李昭

3、 右胸壁巨大肿物伴破溃感染麻醉管理一例

  病例主述：北京市普仁医院  苏汉银

会议主持：

  北京医院  左明章教授

  中日医院  赵晶教授

点评专家：

  中日医院  贾乃光教授

附：病例摘要

 

北京医学会麻醉学分会

2018年1月15日     

 

 

一、一例多发性内分泌腺瘤综合征患者的麻醉

病例主述：北京医院麻醉科  刘真 周淑珍

 

患者，女性，55岁，因“多发性内分泌腺瘤病”、“甲状旁腺腺瘤，原发性甲旁亢”、“肾上腺腺瘤，Cushing综合征”于2017-11-14日收入院。

既往史：高血压14年、慢性肾脏病3年。

入院查体：身高155cm，体重107.5kg，血压150/70 mmHg。患者重度肥胖，步行10米即出现胸闷、憋气，不能平卧，双下肢重度凹陷性水肿。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。

临床诊断：多发性内分泌腺瘤病。

辅助检查：生化：Cr 345 umol/L， Ca2+2.67 mmol/L， P 1.16 mmol/L; 激素：PTH 669 pg/L; CT: 左肾上腺腺瘤；超声：甲状旁腺腺瘤；MRI: 垂体异常信号；基因检测：MEN2A/2B型基因RET NM_020975.4突变。

手术麻醉计划：

拟于2017-11-28全麻下行“腹腔镜左侧肾上腺切除备甲状旁腺切除术”。

患者重度肥胖，合并多个内分泌腺体病变，内环境紊乱，既往高血压、慢性肾功能不全多年，NYHA Ⅳ级，拟行肾上腺+甲状旁腺联合切除术，且计划腹腔镜下实施手术，手术麻醉风险大，术前全院多科会诊，进行充分的术前准备，拟定个体化麻醉方案。

思考问题：

1.此病例术前麻醉准备的重点？

2.此病例麻醉手术中可能出现的危急情况？

3.如何制定麻醉计划？

二、股骨头置换术中严重低血压

病例主述：中日友好医院麻醉科 李昭

一般情况

81岁，女性，因右股骨颈骨折拟行人工股骨头置换术。身高160cm，体重71kg，BMI 27.7。

既往史

1.高血压病史40年，最高200/100mmHg，目前血压波动于100-110/50-60mmHg。

2.冠心病史10余年，冠脉PCI术，术后仍有胸闷憋气的症状，偶有夜间憋醒；曾多次慢性心力衰竭住院治疗。

3.慢性肾功能不全2年，规律透析，术前一天透析。继发性甲旁亢2年。肾性贫血2年。

4.糖尿病病史30余年，胰岛素治疗，血糖控制欠佳，术前空腹血糖18.6mmol/L。

5.其他：支气管扩张病史；高脂血症2年。

术前化验检查

术前化验：

贫血（HGB 99g/L），肌钙蛋白（0.307），BNP高（＞35000，透析后1278.0）。

术前检查：

ECG：窦性心律，轻度ST-T压低，长QTc间期。

UCG：左室节段性室壁运动异常，左房扩大（45mm），肺动脉主干增宽，肺动脉高压（60mmHg），左室射血分数61％。

胸部CT：左侧多根肋骨形态欠规则，陈旧病变；双肺支气管炎，纤维索条，双肺小气道病变可能；屏气实验12秒。

麻醉（全麻）

入室BP130/60mmHg，HR80bpm，SPO2 85%-90%；IBP160/50mmHg，血气pH 7.396，PCO2 30.5mmHg，PO2 55mmHg，ctHb 10.4g/dL，cLac 1.1mmol/L。

麻醉诱导（舒芬10+5+5ug，依托咪酯6+4mg，丙泊酚30mg，顺式阿曲库铵12mg），气管插管。麻醉诱导中血压下降，间断推注去甲肾上腺素维持血压。

建立中心静脉，CVP 7mmHg。

10:15手术开始，七氟醚0.6L/min，静脉麻醉药物丙泊酚2mg/kg/h，瑞芬太尼0.1μg/kg/min维持麻醉。

术中问题

手术过程较顺利，术中患者血压偏低，静脉泵入去甲肾上腺素维持血压。患者既往心衰、心梗病史，同时肾功能不全，限制液体入量，麻醉开始2h左右，入量约700ml；贫血，取异体血400ml。

植入骨水泥前加大去甲肾上腺素剂量，维持收缩压在130-140mmHg。骨水泥植入半小时左右，异体血输注100ml左右，患者血压骤降至60mmHg，立即停止输血。此时气道压无改变，裸露部位无皮疹，大剂量去甲肾上腺素推注无法维持血压，试验性给予肾上腺素0.1mg，血压无改善，加大肾上腺素剂量至0.5mg，血压仍进行性下降，最低45mmHg，同时出现心率减慢，紧急呼救，并迅速追加肾上腺素0.5mg，血压升高，心率加快，最高到230/110mmHg，心率提高到110bpm，予氢化可的松200mg静脉滴注。5分钟后血压再次下降，对去甲肾上腺素无反应，再次给予肾上腺素1mg，血压升高至80mmHg后又出现下降，再次静脉推注肾上腺素1mg，同时留取动脉血气。持续泵入肾上腺素+去甲肾上腺素并间断推注维持血压，患者血压仍偏低，停止麻醉维持药物，保护切口，患者改平卧位备CPR。

讨论要点：

1、术中严重低血压病因：骨水泥反应？输血反应？肺栓塞？容量过低？

2、透析患者围术期容量管理。

3、该病例麻醉处理经验总结。

 

三、右胸壁巨大肿物伴破溃感染麻醉管理一例

北京市暜仁医院麻醉科  苏汉银

患者，女性，48岁，主因“右乳肿物术后两年，复发一年伴破溃感染三个月” 于2017-01-06收入院。

既往史：重度贫血多年，曾多次于协和医院输血对症治疗，平时血红蛋白4-5g/l；一年前因消化道出血就诊于北京大学肿瘤医院，诊断为肝硬化，门静脉高压，腹水；左侧胸腔积液。

入院查体：神清，精神弱，贫血貌，身高154cm，体重51kg，体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，可平卧，左上肺呼吸音低，左下肺呼吸音未闻及，右肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，双下肢不肿。

临床诊断：右胸壁巨大肿物—右乳腺叶状肿瘤术后复发，肿物大小约20×16×10 cm3。

辅助检查

血常规:WBC 4.88×109/L，RBC3.04×109/L，HGB 59g/L，HCT20%，PLT109×109/L，

凝血象:PT15.1S，APTT38S，INR1.25，FIB397.5mg/dl，

血气： pH7.398，PCO2 33.8mmHg，PO2 105mmHg(吸氧)，SO2 98.2%，lac1.8mmol/L，

生化：ALB27.9g/L，，ALP226U/L，GGT224U/L，UA537， K+3.4 mmol/L，NA+132 mmol/l，CL+102 mmol/l，

胸片：左肺胸腔积液左肺不张，右肺纹理增多粗糙;

胸CT：左肺实变（肺不张），左胸腔积液，肝右叶占位，门静脉增宽，脾脏增大，腹腔大量积液;

腹部超声：肝硬化，脾大，腹腔积液(大量);

心电图：窦性心律，胸导肢导低电压，

UCG：EF69%，二尖瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能减低，心包未见液性暗区，

上消化道低张钡气双重造影：轻度食道静脉曲张，反流性食管炎。

手术麻醉计划

拟于1月12日全麻下行右胸壁肿物扩大切除术+背阔肌肌皮瓣帯蒂转移修复术+背部取皮术。术前一天引流腹腔积液2000ml。

外科医生考虑胸壁肿物有可能侵犯到肋骨甚至胸膜，术中可能会撕破胸膜，术前一天全院多科会诊，做好充分准备。

思考问题：

1.此病例术前麻醉准备还存在哪些不足？

2.术前是否放胸腹水，量多少？

3.如何制定麻醉计划？