2018北京医学会麻醉学分会疑难病例讨论会

会议通知

 

各位麻醉科医师：

2018年北京医学会麻醉学分会第二次继续教育活动定于3月25日（周日）上午9：00-11：30在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行心脏病人非心脏手术麻醉管理的病例讨论，本次讨论病例由首医系统医院提供，欢迎各位参加。

本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。

  1、CRS+HIPEC术后可疑肺栓塞患者一例

    病例主述：北京世纪坛医院  杨文政

  2、一例围生期心肌病合并心衰孕产妇行剖腹产手术的围麻醉期管理

    病例主述：北京安贞医院  崔博群

  3、一例单心室Glenn术后患儿行甲状腺切除术的麻醉

    病例主述：北京儿童医院  李多依

会议主持：

  北京世纪坛医院  李天佐教授

  北京安贞医院  马骏教授

  北京儿童医院  张建敏教授

  宣武医院  王天龙教授

 

会议时间：2018年3月25日（周日）9点

会议地点：北京医学会二层礼堂

 

北京医学会麻醉学分会

2018年3月14日    

 

一、CRS+HIPEC术后可疑肺栓塞患者一例

病例主述：北京世纪坛医院  杨文政

一般情况

患者，女性，61岁，因“腹膜继发恶性肿瘤，腹腔积液”于2017年11月20日收入院。

既往史

剖宫产术后35年

入院查体

神情，精神弱，身高 159cm，体重 70kg，体温36.7℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血压 130/80mmHg，KPS评分80分，腹围108cm，腹部膨隆，未见胃肠蠕动波，上腹部可触及巨大中午，呈饼状，深压痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音阳性。

临床诊断

腹膜继发恶性肿瘤，腹腔积液

辅助检查

术前化验

BNP  44.47pg/ml；肌钙蛋白 <0.01ng/ml；肌红蛋白 14.5ng/ml；CK-MB 0.62ng/ml；HB 112g/l；ALT 7u/l；Cr 53 umol/l；K 3.88mmol/l；PT 11.9s；APTT 30.8s；D二聚体 2127 ng/ml

术前检查

胸部平片：两肺未见实质性浸润

心电图：窦性心律，正常心电图

心脏超声：室间隔增厚，左室舒张功能减低，LVEF：64%

下肢血管超声：未见明显异常

肺功能：肺通气功能正常

麻醉管理

患者入室后BP 150/80mmHg，HR 93bpm，SPO2 98%，常规静脉快诱导（舒芬20ug+丙泊酚150mg+爱可松50mg），术中静吸复合全身麻醉（丙泊酚+瑞芬+七氟烷+爱可松），术程基本顺利，手术时间共约13h，术中入液：悬浮红细胞 10iu；普通冰冻血浆1000ml；晶体液6000ml；胶体液2400ml；总入量11400ml。出血约3000ml；尿约 3000ml；总出量6000ml。术后待患者清醒，自主呼吸回复后拔除气管插管，安返病房。

术后转归

患者术后第一日22：00出现持续低血压状态，扩容后无明显改善，血压波动于60-80/33-60mmHg，心率130-140bpm。面罩吸氧6L/分状态下SPO2 89-92%，CVP 6cmH2O。外科给予输血补液对症治疗，后患者CVP 17cmH2O，喘息状，双肺散在啰音，外科给予强心、利尿、平喘，纠正电解质等处理，并给予去甲肾上腺素泵入，维持循环。术后第二日8：30，患者出现血氧饱和度持续下降，最低至75-82%，高流量储氧面罩吸氧后，无明显改善，血氧维持在70-80/50-60mmHg。患者精神差，嗜睡状态，呼之可应。血气分析：PH 7.28，二氧化碳分压41mmHg，氧分压 63mmHg，乳酸8.3mmol/l；血常规：HB 90g/l，血小板 96×109/l；凝血：PT 15.2s，APTT 36.7s，D二聚体 1508ng/ml；BNP 7048pg/ml，肌钙蛋白 0.27ng/ml，肌红蛋白 986.7 ng/ml，CK-MB 6.31ng/ml。心脏超声提示 右心增大，右室运动幅度整体减低，三尖瓣反流（大量）肺动脉收缩压37mmHg；双下肢血管超声提示：双下肢课件肌间静脉血栓形成。外科急请麻醉科、呼吸内科会诊，考虑急性肺栓塞可能，转入呼吸ICU继续治疗。

讨论

  1、该患者术后出现持续性低血压、低血氧饱和度的原因，肺栓塞？急性右心衰？急性心肌梗死？

  2、该患者术前访视及手术过程中的麻醉管理。

  3、该类患者的麻醉经验总结。

二、一例围生期心肌病合并心衰孕产妇行剖腹产手术的围麻醉期管理

病例主述：北京安贞医院 崔博群

一般情况

患者，女，23岁，因“宫内孕33+周，孕1产0，LOA”，拟行“子宫下段剖宫产术”。

既往史

体健

入院查体

身高162cm，体重73kg，T：36.5℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：130/92mmHg，发育正常，营养中等，强迫坐位，神智清楚，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓正常，呼吸急促，双肺呼吸音粗未闻及明显干湿啰音。心率104次/分，律齐，心界扩大，未闻及收缩期杂音，双下肢水肿。

临床诊断

宫内孕33+周，孕1产0，LOA；围生期心肌病；心力衰竭；NYAH IV级；子痫前期（重度）？；妊娠合并呼吸道感染；胎儿室间隔缺损？；胎儿窘迫？

辅助检查

血常规：WBC：17.15d/L，HGB：121d/L，PLT：187d/L，血气：PH：7.41，PaCO2：24.5mmHg，PaO2：82.9mmHg，肝肾功能：K+：5.3mmol/L，Mg：2.27mmol/L，ALT：70U/L，AST90U/L，ALB：24.8g/L，TBIL：173.08umol/L，DBIL：104.33umol/L，UREA：138.6umol/L，Cr：147.8，心肌标志物：MMB：7.3ng/ml，TnI：0.16ng/ml，凝血五项：PT：12.4s，APTT；36.2s，INR：1.13，D-Dimer：5534ng/ml，BNP：＞4995pg/ml。

UCG：左室舒末内径：60mm，右室左右径：42mm，左房：39*50*50，右房：45*54，室间隔厚度：8mm，左室射血分数：18%（Simpson法）。大部分室壁运动消失，全心增大，主动脉瓣返流（轻度），二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（轻度）。

ECG：窦性心动过速，室性期前收缩，ST-T改变

X-RAY：肺淤血，双侧胸腔积液

启动全院会诊

麻醉管理

患者入室后高枕卧位，局麻下穿刺桡动脉、中心静脉，BP：140/80mmHg，HR110次/分，CVP：12mmHg，SpO2：97%，行椎管内麻醉，开始手术，辅血管活性药物维持血流动力学平稳，术程基本顺利，术中总入量：200ml，尿量：100ml，出血：200ml，术毕返SICU。

术后转归

术后24h，患者BP：110-125/85-95mmHg，HR：100-106次/分，RR：18次/分，SpO2：97%，化验结果回报：WBC：16.34G/L，HGB：125g/L，PLT：191g/L，ALT：27U/L，AST：29U/L，Cr：132.8umol/L，K：4.9mmol/L，Mg：2.42mmol/L，PaCO230.7mmHg，PaO2：113mmHg，UCG示：左室舒末径：56mm，左房：26*36*49mm，右室前后径：20mm，室间隔厚度：10mm，EF：30%（Simpson法），左室壁运动普遍减低，左室增大，左心功能减低，继续予强心、利尿、抗炎治疗，转入普通病房，术后9天出院。

讨论

  1.如何对心衰患者进行术前评估？手术时机应如何选择？

  2.如何选择麻醉方式及术中监测手段？

  3.椎管内麻醉后如何制定血管活性药物的使用方案及术中容量的靶控？

三、一例单心室Glenn术后患儿行甲状腺切除术的麻醉

病例主述:北京儿童医院 李多依

一般情况

患儿，女，9岁，因“发现颈部肿物3月余”人院，诊断“甲状腺肿物”，拟在全麻下行“甲状腺肿物切除及颈部淋巴结清扫术”。

既往史

患儿于1岁时诊断为先天性心脏病单心室(右室型)，矫正型大动脉转位(IDD型)，肺动脉瓣狭窄(中-重度)；3岁时就诊于济南军区医院行“改良上腔静脉肺动脉吻合术( Glenn术)”，过程顺利，现患儿日常活动不受限，但免体育课。

入院查体

T：36.2℃ P：81次/分 R：21次/分 BP：112/59mmhg 体重：28.5Kg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神反应好。患儿口唇轻微发绀，杵状指(趾)。颈部：颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中。肝颈静脉回流征阴性，无压痛、震颤、血管杂音。左侧甲状腺区可触及质硬肿物大小约2.0*2.0cm，活动可，边界尚清，无压痛，可随吞咽上下活动。胸骨前可见一纵行瘢痕，心前区无隆起，有震颤，心相对浊音界扩大。律不齐，各瓣膜听诊区闻及杂音。肺腹无异常。

辅助检查

术前检查：血常规示RBC5.63×1012/L，Hb164g/L；甲状腺功能检查示血清促甲状腺激素(TSH)4.40mIU/L（正常值0.4-4.0），血清游离三碘甲腺原氨酸(T3)7.62pmol/L（正常值3.0-7.5）；血气分析示PaO250mmHg，SpO285%。   

入院B超示：甲状腺左侧叶实性占位，考虑甲状腺癌，伴左侧颈部多发淋巴结转移。颈部MRI增强示甲状腺左叶占位明显增强，考虑甲状腺癌可能，双侧颈部淋巴结均匀增强，左侧部分淋巴结肿大。

超声心动图示：心脏于胸骨左缘探及，心尖朝左。左右肺静脉回流入右侧心房。上、下腔静脉回流左侧心房。各切面未显示明确室间隔，可见两组房室瓣。右侧大心室腔呈右室结构，左侧可见小残余心室腔。房间隔可见较大回声脱失约17.1mm。可见两攴大动脉起自解剖心室腔:主动脉位于右前，内径正常;肺动脉位于左后，主干及左右分支内径偏窄。肺动脉瓣环径约16.1mm，瓣口径约89mm。右肺动脉内径约7.5mm。左肺动脉内径约9.9mm。左侧上腔静脉与肺动脉吻合口内径约11.7mm。房室瓣及主动脉瓣瓣膜形态及活动未见明显异常。室壁运动幅度尚可，未见明显异常(心室功能未见明显异常)。肺动脉正向血流速度增快，舒张期可见少量反流信号。房水平可见低速分流信号。诊断：先天性心脏病 Glenn术后，先天性心脏病，单心室(右室型)，大动脉异位，心房转位，肺动脉瓣狭窄，房间隔缺损(继发孔)。

临床诊断

甲状腺肿物，甲状腺功能减低，甲状旁腺功能减低，先天性心脏病[单心室（右室型）、矫正性大动脉转位（IDD型）、心房转位，肺动脉瓣狭窄（中度）、房间隔缺损（继发孔）]肺动脉高压、先天性心脏病Glenn术后，内脏转位。

麻醉管理

患儿入室后连续监测HR、BP和SpO2，HR101次/分BP126/80mmHg，SpO290%。

静脉麻醉诱导：咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼2ug/kg和罗库溴铵0.6mg/kg。待麻醉深度足够后行气管插管，连接麻醉机， V:8~10ml/kg，RR18次/分。插管后行动脉穿刺置管，连续监测动脉压，行股静脉穿刺置双腔管，监测CVP。切皮前追加舒芬太尼0.5ug/kg，罗库溴铵0.3mg/kg。

术中给予纯氧吸入，麻醉维持采取静吸复合麻醉，给予瑞芬太尼0.2ug/kg·min持续泵注，根据血流动力学改变调整七氟醚吸入浓度在2%~4%。术中每隔1.0~1.5小时监测血气一次，根据血气分析结果调节酸碱失衡及电解质紊乱。

手术时间为4.5h，术中患儿生命体征平稳，维持MAP60~80mmHg，HR70~90次/分，PETCO228~30mmHg，SpO293%~97%，CVP10~15mmHg。术中血气分示：pH7.411~7.418，PaCO228.1~28.9mmHg，Ca2+1.2~1.3mmol/L。共给予晶体液1100ml，尿量200ml，出血量20ml。

术后转归

术毕患儿带气管插管送至儿科重症监护室(PICU)，于1.5h后拔出气管插管，改用鼻导管吸氧，无明显呼吸困难，经皮SpO298%。

血气分析(动脉血，鼻导管吸氧氧流量1L/min):PH 7.399，PaCO2 41.4mmhg，Pa02 62.7mmhgHCO3 -24.8mmol/L，BE 0.7mmol/L。微量生化：K3. 4mmol/L， Na 135mmol/L， iCa 0.93mmo1/L， lac 1.2mmo1/L。2d后转入普通病房，5d后出院。

讨论

  1.什么是Glenn手术，此类患儿的病理生理如何？

  2.如何做好麻醉计划和术前准备？

  3.此病例麻醉手术中可能出现的危及情况？此病例麻醉准备重点。