2018北京医学会麻醉学分会疑难病例讨论会
会议通知
各位麻醉科医师:
2018年北京医学会麻醉学分会第二次继续教育活动定于3月25日(周日)上午9:00-11:30在北京医学会二层礼堂(北京市东单三条甲7号)举行。届时将进行心脏病人非心脏手术麻醉管理的病例讨论,本次讨论病例由首医系统医院提供,欢迎各位参加。
本学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。
1、CRS+HIPEC术后可疑肺栓塞患者一例
病例主述:北京世纪坛医院 杨文政
2、一例围生期心肌病合并心衰孕产妇行剖腹产手术的围麻醉期管理
病例主述:北京安贞医院 崔博群
3、一例单心室Glenn术后患儿行甲状腺切除术的麻醉
病例主述:北京儿童医院 李多依
会议主持:
北京世纪坛医院 李天佐教授
北京安贞医院 马骏教授
北京儿童医院 张建敏教授
宣武医院 王天龙教授
会议时间:2018年3月25日(周日)9点
会议地点:北京医学会二层礼堂
北京医学会麻醉学分会
2018年3月14日
一、CRS+HIPEC术后可疑肺栓塞患者一例
病例主述:北京世纪坛医院 杨文政
一般情况
患者,女性,61岁,因“腹膜继发恶性肿瘤,腹腔积液”于2017年11月20日收入院。
既往史
剖宫产术后35年
入院查体
神情,精神弱,身高 159cm,体重 70kg,体温36.7℃,心率76次/分,呼吸18次/分,血压 130/80mmHg,KPS评分80分,腹围108cm,腹部膨隆,未见胃肠蠕动波,上腹部可触及巨大中午,呈饼状,深压痛,Murphy征(-),肝脾肋下未及,肝浊音界存在,移动性浊音阳性。
临床诊断
腹膜继发恶性肿瘤,腹腔积液
辅助检查
术前化验
BNP 44.47pg/ml;肌钙蛋白 <0.01ng/ml;肌红蛋白 14.5ng/ml;CK-MB 0.62ng/ml;HB 112g/l;ALT 7u/l;Cr 53 umol/l;K 3.88mmol/l;PT 11.9s;APTT 30.8s;D二聚体 2127 ng/ml
术前检查
胸部平片:两肺未见实质性浸润
心电图:窦性心律,正常心电图
心脏超声:室间隔增厚,左室舒张功能减低,LVEF:64%
下肢血管超声:未见明显异常
肺功能:肺通气功能正常
麻醉管理
患者入室后BP 150/80mmHg,HR 93bpm,SPO2 98%,常规静脉快诱导(舒芬20ug+丙泊酚150mg+爱可松50mg),术中静吸复合全身麻醉(丙泊酚+瑞芬+七氟烷+爱可松),术程基本顺利,手术时间共约13h,术中入液:悬浮红细胞 10iu;普通冰冻血浆1000ml;晶体液6000ml;胶体液2400ml;总入量11400ml。出血约3000ml;尿约 3000ml;总出量6000ml。术后待患者清醒,自主呼吸回复后拔除气管插管,安返病房。
术后转归
患者术后第一日22:00出现持续低血压状态,扩容后无明显改善,血压波动于60-80/33-60mmHg,心率130-140bpm。面罩吸氧6L/分状态下SPO2 89-92%,CVP 6cmH2O。外科给予输血补液对症治疗,后患者CVP 17cmH2O,喘息状,双肺散在啰音,外科给予强心、利尿、平喘,纠正电解质等处理,并给予去甲肾上腺素泵入,维持循环。术后第二日8:30,患者出现血氧饱和度持续下降,最低至75-82%,高流量储氧面罩吸氧后,无明显改善,血氧维持在70-80/50-60mmHg。患者精神差,嗜睡状态,呼之可应。血气分析:PH 7.28,二氧化碳分压41mmHg,氧分压 63mmHg,乳酸8.3mmol/l;血常规:HB 90g/l,血小板 96×109/l;凝血:PT 15.2s,APTT 36.7s,D二聚体 1508ng/ml;BNP 7048pg/ml,肌钙蛋白 0.27ng/ml,肌红蛋白 986.7 ng/ml,CK-MB 6.31ng/ml。心脏超声提示 右心增大,右室运动幅度整体减低,三尖瓣反流(大量)肺动脉收缩压37mmHg;双下肢血管超声提示:双下肢课件肌间静脉血栓形成。外科急请麻醉科、呼吸内科会诊,考虑急性肺栓塞可能,转入呼吸ICU继续治疗。
讨论
1、该患者术后出现持续性低血压、低血氧饱和度的原因,肺栓塞?急性右心衰?急性心肌梗死?
2、该患者术前访视及手术过程中的麻醉管理。
3、该类患者的麻醉经验总结。
二、一例围生期心肌病合并心衰孕产妇行剖腹产手术的围麻醉期管理
病例主述:北京安贞医院 崔博群
一般情况
患者,女,23岁,因“宫内孕33+周,孕1产0,LOA”,拟行“子宫下段剖宫产术”。
既往史
体健
入院查体
身高162cm,体重73kg,T:36.5℃,P:104次/分,R:20次/分,BP:130/92mmHg,发育正常,营养中等,强迫坐位,神智清楚,查体合作。口唇无发绀,颈静脉无怒张,胸廓正常,呼吸急促,双肺呼吸音粗未闻及明显干湿啰音。心率104次/分,律齐,心界扩大,未闻及收缩期杂音,双下肢水肿。
临床诊断
宫内孕33+周,孕1产0,LOA;围生期心肌病;心力衰竭;NYAH IV级;子痫前期(重度)?;妊娠合并呼吸道感染;胎儿室间隔缺损?;胎儿窘迫?
辅助检查
血常规:WBC:17.15d/L,HGB:121d/L,PLT:187d/L,血气:PH:7.41,PaCO2:24.5mmHg,PaO2:82.9mmHg,肝肾功能:K+:5.3mmol/L,Mg:2.27mmol/L,ALT:70U/L,AST90U/L,ALB:24.8g/L,TBIL:173.08umol/L,DBIL:104.33umol/L,UREA:138.6umol/L,Cr:147.8,心肌标志物:MMB:7.3ng/ml,TnI:0.16ng/ml,凝血五项:PT:12.4s,APTT;36.2s,INR:1.13,D-Dimer:5534ng/ml,BNP:>4995pg/ml。
UCG:左室舒末内径:60mm,右室左右径:42mm,左房:39*50*50,右房:45*54,室间隔厚度:8mm,左室射血分数:18%(Simpson法)。大部分室壁运动消失,全心增大,主动脉瓣返流(轻度),二尖瓣返流(中度),三尖瓣返流(轻度)。
ECG:窦性心动过速,室性期前收缩,ST-T改变
X-RAY:肺淤血,双侧胸腔积液
启动全院会诊
麻醉管理
患者入室后高枕卧位,局麻下穿刺桡动脉、中心静脉,BP:140/80mmHg,HR110次/分,CVP:12mmHg,SpO2:97%,行椎管内麻醉,开始手术,辅血管活性药物维持血流动力学平稳,术程基本顺利,术中总入量:200ml,尿量:100ml,出血:200ml,术毕返SICU。
术后转归
术后24h,患者BP:110-125/85-95mmHg,HR:100-106次/分,RR:18次/分,SpO2:97%,化验结果回报:WBC:16.34G/L,HGB:125g/L,PLT:191g/L,ALT:27U/L,AST:29U/L,Cr:132.8umol/L,K:4.9mmol/L,Mg:2.42mmol/L,PaCO230.7mmHg,PaO2:113mmHg,UCG示:左室舒末径:56mm,左房:26*36*49mm,右室前后径:20mm,室间隔厚度:10mm,EF:30%(Simpson法),左室壁运动普遍减低,左室增大,左心功能减低,继续予强心、利尿、抗炎治疗,转入普通病房,术后9天出院。
讨论
1.如何对心衰患者进行术前评估?手术时机应如何选择?
2.如何选择麻醉方式及术中监测手段?
3.椎管内麻醉后如何制定血管活性药物的使用方案及术中容量的靶控?
三、一例单心室Glenn术后患儿行甲状腺切除术的麻醉
病例主述:北京儿童医院 李多依
一般情况
患儿,女,9岁,因“发现颈部肿物3月余”人院,诊断“甲状腺肿物”,拟在全麻下行“甲状腺肿物切除及颈部淋巴结清扫术”。
既往史
患儿于1岁时诊断为先天性心脏病单心室(右室型),矫正型大动脉转位(IDD型),肺动脉瓣狭窄(中-重度);3岁时就诊于济南军区医院行“改良上腔静脉肺动脉吻合术( Glenn术)”,过程顺利,现患儿日常活动不受限,但免体育课。
入院查体
T:36.2℃ P:81次/分 R:21次/分 BP:112/59mmhg 体重:28.5Kg 发育正常,营养良好,神志清楚,精神反应好。患儿口唇轻微发绀,杵状指(趾)。颈部:颈部对称,无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中。肝颈静脉回流征阴性,无压痛、震颤、血管杂音。左侧甲状腺区可触及质硬肿物大小约2.0*2.0cm,活动可,边界尚清,无压痛,可随吞咽上下活动。胸骨前可见一纵行瘢痕,心前区无隆起,有震颤,心相对浊音界扩大。律不齐,各瓣膜听诊区闻及杂音。肺腹无异常。
辅助检查
术前检查:血常规示RBC5.63×1012/L,Hb164g/L;甲状腺功能检查示血清促甲状腺激素(TSH)4.40mIU/L(正常值0.4-4.0),血清游离三碘甲腺原氨酸(T3)7.62pmol/L(正常值3.0-7.5);血气分析示PaO250mmHg,SpO285%。
入院B超示:甲状腺左侧叶实性占位,考虑甲状腺癌,伴左侧颈部多发淋巴结转移。颈部MRI增强示甲状腺左叶占位明显增强,考虑甲状腺癌可能,双侧颈部淋巴结均匀增强,左侧部分淋巴结肿大。
超声心动图示:心脏于胸骨左缘探及,心尖朝左。左右肺静脉回流入右侧心房。上、下腔静脉回流左侧心房。各切面未显示明确室间隔,可见两组房室瓣。右侧大心室腔呈右室结构,左侧可见小残余心室腔。房间隔可见较大回声脱失约17.1mm。可见两攴大动脉起自解剖心室腔:主动脉位于右前,内径正常;肺动脉位于左后,主干及左右分支内径偏窄。肺动脉瓣环径约16.1mm,瓣口径约89mm。右肺动脉内径约7.5mm。左肺动脉内径约9.9mm。左侧上腔静脉与肺动脉吻合口内径约11.7mm。房室瓣及主动脉瓣瓣膜形态及活动未见明显异常。室壁运动幅度尚可,未见明显异常(心室功能未见明显异常)。肺动脉正向血流速度增快,舒张期可见少量反流信号。房水平可见低速分流信号。诊断:先天性心脏病 Glenn术后,先天性心脏病,单心室(右室型),大动脉异位,心房转位,肺动脉瓣狭窄,房间隔缺损(继发孔)。
临床诊断
甲状腺肿物,甲状腺功能减低,甲状旁腺功能减低,先天性心脏病[单心室(右室型)、矫正性大动脉转位(IDD型)、心房转位,肺动脉瓣狭窄(中度)、房间隔缺损(继发孔)]肺动脉高压、先天性心脏病Glenn术后,内脏转位。
麻醉管理
患儿入室后连续监测HR、BP和SpO2,HR101次/分BP126/80mmHg,SpO290%。
静脉麻醉诱导:咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼2ug/kg和罗库溴铵0.6mg/kg。待麻醉深度足够后行气管插管,连接麻醉机, V:8~10ml/kg,RR18次/分。插管后行动脉穿刺置管,连续监测动脉压,行股静脉穿刺置双腔管,监测CVP。切皮前追加舒芬太尼0.5ug/kg,罗库溴铵0.3mg/kg。
术中给予纯氧吸入,麻醉维持采取静吸复合麻醉,给予瑞芬太尼0.2ug/kg·min持续泵注,根据血流动力学改变调整七氟醚吸入浓度在2%~4%。术中每隔1.0~1.5小时监测血气一次,根据血气分析结果调节酸碱失衡及电解质紊乱。
手术时间为4.5h,术中患儿生命体征平稳,维持MAP60~80mmHg,HR70~90次/分,PETCO228~30mmHg,SpO293%~97%,CVP10~15mmHg。术中血气分示:pH7.411~7.418,PaCO228.1~28.9mmHg,Ca2+1.2~1.3mmol/L。共给予晶体液1100ml,尿量200ml,出血量20ml。
术后转归
术毕患儿带气管插管送至儿科重症监护室(PICU),于1.5h后拔出气管插管,改用鼻导管吸氧,无明显呼吸困难,经皮SpO298%。
血气分析(动脉血,鼻导管吸氧氧流量1L/min):PH 7.399,PaCO2 41.4mmhg,Pa02 62.7mmhgHCO3 -24.8mmol/L,BE 0.7mmol/L。微量生化:K3. 4mmol/L, Na 135mmol/L, iCa 0.93mmo1/L, lac 1.2mmo1/L。2d后转入普通病房,5d后出院。
讨论
1.什么是Glenn手术,此类患儿的病理生理如何?
2.如何做好麻醉计划和术前准备?
3.此病例麻醉手术中可能出现的危及情况?此病例麻醉准备重点。