2018年北京医学会麻醉学分会非公立医疗系统病例讨论

会议通知

 

各位麻醉科医师：

2018年北京医学会麻醉学分会第六次继续教育活动定于7月1日上午9：00-12:00在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论，本次讨论病例由非公立医疗系统医院提供，欢迎各位参加。

本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。

                            

                                     

1、无坚不摧——困难气道高危患儿手术麻醉再挑战

从一例巨大纤维瘤病患儿引出小儿困难气道和麻醉管理相关问题

病例主述：北京大学国际医院麻醉科  崔晶

2、有一种遇见，叫史无前“重”

BMI＞60病态肥胖患者胸椎手术麻醉管理一例

病例主述：北京和睦家医院麻醉科  徐国勋

3、众志成城，深夜悬崖勒马

术中突发室速抢救一例

病例主述：北京朝阳急诊抢救中心麻醉科  边春生

4、肺水！祸水！水从何来？

麻醉诱导期急性肺水肿一例

病例主述：北京三博脑科医院麻醉科  熊军

 

点评专家及嘉宾：

中国非公立医疗机构协会麻醉专委会主任委员、北京三博脑科医院  王保国教授

中国非公立医疗机构协会麻醉专委会副主任委员  卿恩明教授

中国非公立医疗机构协会麻醉专委会常委  陈雪华主任医师

北京大学国际医院麻醉科副主任  朱斌主任医师

北京市非公立医疗机构协会麻醉专委会常委

王增春、张生锁、丁玲玲、李之明、赵晶、项国联、李雪、宋志鸿、穆峰、孟冬祥、张斌、叶卫东、南兴东、李建雄等

会议主持：

北京三博脑科医院麻醉科主任  孙永兴

北京新世纪妇儿医院医疗副总监、麻醉科主任  李小葵

北京朝阳急诊抢救中心麻醉科主任  宗明江

北京和睦家医院医疗副总监、麻醉科主任  刘薇

北京大学国际医院主任医师  刘鲲鹏   

 

会议时间：2018年7月1日

会议地点：北京医学会二层礼堂

 

继教信息：

本次学术活动授予市级一类学分1分

注：未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效

 

 

北京医学会麻醉学分会  

 2018年6月20日     

 

 

附：病例摘要

 

1、无坚不摧——困难气道高危患儿手术麻醉再挑战

从一例巨大纤维瘤病患儿引出小儿困难气道和麻醉管理相关问题

病例汇报人：北京大学国际医院麻醉科  崔晶

病例主持：北京新世纪妇儿医院医疗副总监、麻醉科主任  李小葵

一般情况

患儿女，3岁，身高 93cm，体重 13kg。主因“左面颈部肿瘤3年余”入院，术前诊断“左面颈部纤维瘤病”，拟于全身麻醉下行“肿瘤动脉栓塞术和左面颈部巨大肿瘤切除术”。

既往史

既往体健，无血液制品输注史，无药物过敏史，2015/09/23在当地医院行左侧腮腺区肿物切除术，术后病理回报：纤维组织瘤样增生。

体格检查

患儿精神状况可，近期无上呼吸道感染史。左面颈部巨大肿块，上达颧部下达胸骨柄水平，前界鼻唇沟，后达耳后及颌后区，左磨牙后区膨隆，左咽旁膨隆，舌体、左侧软腭及悬雍垂受压移位，未见面神经受累表现。左侧上眼睑肿胀，睡眠时有打鼾症状，偶有呼吸暂停，睡眠时习惯左侧卧位。气道评估：张口度正常，颈部活动受限，Mallampati Score：IV级。

辅助检查

术前化验：Hgb：130g/L，WBC 12.89×109/L，其余化验大致正常；

ECG：窦性心律不齐；

正位胸片：双肺上野部分被遮挡；

颌面部CT平扫：左颈部可见巨大肿块影，大小约13.2×14.9×14.8cm，肿块边界清楚，推挤压迫气管右移，气管变扁，左下颌骨受压、变形，部分缺如。左颞部头皮下可见类圆形肿块，大小约2.4×3.5cm。

麻醉管理

术前30min阿托品0.15mg肌注，患儿自带外周静脉入室，常规监测ECG、无创血压、SPO2、BIS及脑氧饱和度监测。面罩吸氧，头颈部保持左侧倾斜，氯胺酮5mg iV、1%丁卡因1.5mg喉麻管咽喉部充分表面麻醉，经自制鼻导管间断吸入七氟醚，依次选用可视喉镜、纤支镜、直接喉镜及联合两种困难气道工具进行尝试插管。联合应用直接喉镜和纤维硬镜实施气管插管后发现监护仪上出现了几次不规则ETCO2波形，但无法确切判定气管导管位置，随后在X射线下确定气管导管，经判断未成功置入气管导管。最后，在介入血管外科和麻醉科的共同协作在X射线下成功置入气管导管。

气管插管成功后经左侧股静脉置管，右侧桡动脉穿刺置管，术中静吸复合麻醉维持，根据BIS调整药物剂量，间断静注罗库溴铵，历时3小时左右完成了肿瘤主要供应血管栓塞术。术中切除肿瘤时出血量较多，约400ml，Hb最低76g/L，血压下降，迅速给予纠正，加快输液，血液制品，使用血管活性药物，谨慎纠正各项指标，暖风机保温，手术历时13余小时，总出血量900ml，尿量800ml，输注悬浮红细胞6U、新鲜冰冻血浆600ml、纤维蛋白原、氨甲环酸和人凝血酶原复合物等。

术毕行气管切开术，X射线下调整气切导管位置，听诊双肺呼吸音对称，术后带气管切开导管返回ICU。

术后转归

术后带气切导管转入ICU，持续镇静镇痛，予以呼吸机辅助呼吸，术后第1天，发热体温最高39.7℃，予冰袋物理降温及静脉补液。术后3天全身麻醉下更换气管切开套管，术后6天后转入普通病房，15天后转入北京大学口腔医院，进行后续植入粒子治疗，目前一般状况良好。

Q&A

1.小儿困难气道如何处理？

2.小儿困难气道在气管插管期间如何预防喉痉挛的发生？

3.监测ETCO2波形是判断气管导管是否成功置入气管的金标准，该病例出现的不规则ETCO2波形如何解释？如何确认气管插管成功？

4.X射线下行气管插管是否可推广用于极高危困难气道？

5.小儿围术期如何进行液体管理？

 

2、有一种遇见，叫史无前“重”

BMI＞60病态肥胖患者胸椎手术麻醉管理一例

病例汇报人：北京和睦家医院麻醉科  徐国勋

主持人：北京朝阳急诊抢救中心麻醉科主任  宗明江

一般情况

患者男，30岁，身高182cm，体重200kg， BMI：60.4。主因“双下肢肌力减退，感觉丧失3天”入院，术前诊断“T7-8，T8-9节段椎间盘突出，椎管狭窄伴不全瘫”，拟于全身麻醉下行“T7-8、T8-9椎板减压术”。

既往史

既往体健，自诉合并睡眠呼吸暂停多年，未就医诊断及治疗。曾于局麻下行肛周脓肿引流术。

体格检查

患者一般状态可，卧床，轻度焦虑，血压及心率正常，未吸氧状态下SpO2：86-90%，4L/min鼻导管吸氧SpO2：93-97%。心肺检查正常，双下肢肌力减退伴感觉障碍。气道评估：Mallampati Score：Ⅳ，张口度正常，颈部活动度正常。

辅助检查

Hgb：144g/L，PT：11.2s， APTT：22.5s.

双下肢超声未见深静脉血栓。

心电图正常。

胸椎CT提示T7-8，T8-9节段椎间盘突出。

 

麻醉管理

患者由病房病床转运至术间，取半坐位，连接HR、BP 和SpO2，开通两路外周静脉。静脉诱导，利多卡因40mg，舒芬太尼20mcg，丙泊酚200mg，琥珀胆碱140mg，可视喉镜经口置入Reinforce7.5#气管插管，连接麻醉机，地氟醚6%吸入麻醉。右桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。

由病床翻身俯卧于手术床，约束带加强固定。呼吸参数：FiO2:50%，TV：760ml，PEEP：8cmH2O，PIP：28-30cmH2O，RR：12bpm。麻醉维持：地氟醚6%，瑞芬太尼：0.1-0.2mcg/kg/min，间断追加舒芬太尼共50mcg，罗库溴铵共260mg。采取自体血回输。

手术时间210min，术中晶体液2000ml，胶体液500ml，自体血回收180ml，出血约400ml，尿量300ml。

术毕带气管插管回ICU。

术后PCA镇痛：吗啡100mg/100ml NS， 背景量2ml/h，单次追加量1.5ml，间隔时间：15min，1h限量：8ml。

术后转归

术后12h拔除气管插管，第3天转至康复医院病房，2个月后出院回国。镇痛泵使用至术后3天，镇痛效果满意，VAS低于3分。出院情况：双下肢深浅感觉较前恢复，助行器辅助步行25米。

Q&A

1.病态肥胖患者呼吸及循环生理学有哪些变化？我们需要如何应对？

2.病态肥胖与梗阻性呼吸暂停有关联么？重度肥胖都是困难气道么？我们如何处理？

3.病态肥胖患者不同体位对患者的影响有哪些？

4.如何根据病态肥胖患者的计算药物剂量？麻醉维持静脉还是吸入？

 

3、众志成城，深夜悬崖勒马

术中突发室速抢救一例

病例汇报人：北京朝阳急诊抢救中心麻醉科  边春生

主持人：北京和睦家医院医疗副总监、麻醉科主任  刘薇

一般情况

患者男，63岁，身高170cm，体重65kg，主因“骑车不慎摔伤致右侧足踝部疼痛、出血伴活动受限8小时”入院。术前诊断“右踝关节开放性骨折，右踝关节脱位，右踝部毁损伤，右足Lisfrance损伤，右足第2-5跖骨骨折，右腓骨远端骨折”。拟于全身麻醉下行“右踝关节开放性损伤伴脱位清创，血管神经肌腱探查修复、骨折复位内固定及外固定架固定，VSD负压置入术，右足Lisfrance损伤、右足第2-5跖骨骨折闭合或切开复位克氏针固定术”。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，主诉偶有心慌，到医院检查未发现异常。否认过敏史、吸烟史，偶尔饮白酒，每次2两左右。

体格检查

患者痛苦面容，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。生命体征：BP：140/90mmhg，HR：85bpm，SPO2：98%。 ASAⅡ级，心功能Ⅰ级。

辅助检查

血常规：白细胞 21.8*109/L；

生化检查：血糖 7.63mmol/L (3.9-6.1 mmol/L)、肌酸激酶 1469U/L (26-190U/L)、肌酸激酶同工酶 72.9U/L（＜25U/L）；心梗三项：肌红蛋白1153.19ng/ml（＜70 ng/ml）、肌钙蛋白0.07ng/ml（＜1 ng/ml）、肌酸激酶同工酶 62.87ng/ml(＜5 ng/ml)；凝血：D-二聚体5.33ug/ml(0-0.55 ng/ml)、活化部分凝血活酶时间16.5s（22-36s）、纤维蛋白原降解产物18.10ug/ml（0-5 ng/ml）。

心电图：大致正常心电图。

心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。

胸片：心肺膈未见明显异常。

麻醉管理

患者于21：15入室，开放静脉通路，常规监测，吸氧去氮5min。分次缓慢静脉注射：咪达唑仑3mg，舒芬太尼25ug，依托咪酯18mg，罗库溴铵50mg。3min后置入7.5#气管插管，过程顺利，深度23cm，听诊双肺呼吸音对称，固定气管插管。麻醉诱导平稳，BP波动于105-115/60-75mmHg，HR：80-90bpm，SPO2：100%。

术中持续输注异丙酚1-3mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.25ug/kg/mi，间断吸入七氟醚0.6—1%；BP维持在:100-120/70-85mmHg，HR：75-90bpm，SPO2：100%。

术中患者血流动力学稳定，手术过程顺利，于手术进行3个小时左右松下肢止血带后，患者血压逐渐由126/62mmHg下降至84/46 mmHg ，心率由84bpm 上升至116 bpm  ，即刻给予去氧肾上腺素20ug 、快速补液纠正血压，血压上升至120/68mmHg，心率降至70 bpm 继续手术，3分钟后患者突然连续两次发生室速并最终室颤心跳骤停，立即心肺复苏抢救，经积极抢救患者成功复苏。

术后转归

目前情况稳定，继续生命支持治疗及骨科专科治疗。

Q&A

1.急诊手术还需完善哪些检查？术前访视关注点还需注意哪些方面？

2.怎样做好术前心功能的评估？

3.如何快速诊断和抢救术中心跳骤停？

 

4、肺水！祸水！水从何来？

麻醉诱导期急性肺水肿一例

病例汇报人：北京三博脑科医院麻醉科  熊军

主持人：北京大学国际医院主任医师  刘鲲鹏

一般情况

患儿女，5岁，体重32Kg，身高95cm，BMI:35.5，主因“多饮多尿3年，间断肢体抽搐伴意识丧失2个月”入院，术前诊断为“鞍区占位性病变、尿崩症、中枢性发热”，拟于全身麻醉下行“立体定向活检术”。

现病史

患者3年前出现多饮多尿，每日饮水2-3L。当地医院就诊，MRI提示：鞍上占位，T1低信号，T2高信号，均匀强化（2015-12-7）。半年前嗜睡多，同时伴肢体抽搐，意识丧失。2018-3-20复查MRI结果相似，但增大。

既往史

无特殊。

体格检查

体型偏胖，心肺阴性，神经系统检查无明显阳性体征。

辅助检查

MRI平扫+强化：鞍上占位性病变，T1低信号，T2高信号，均匀强化，病变较前增大。

胸部CT：未见明显异常。

WBC(*109/L) 5.98 孕酮(ng/ml) 0.1

RBC(*1012/L) 3.8 睾酮(ng/ml) 0.03

HCT(%) 32.5 催乳素(ng/ml) 41.89

Hb(g/L) 113 促卵泡素(mIU/ml) 0.16

PLT(*109/L) 268 促黄体生成素(mIU/ml) 0.02

Na+(mmol/L) 154.8 H 雌二醇(pg/ml) <10

K+(mmol/L) 3.89 促绒毛膜性腺激素(IU/L) <0.1

Cl-(mmol/L) 119 生长激素(ng/ml) 0.05

CHE(KU/L) 14.79 促甲状腺素(uIU/ml) 2.969

ALP(U/L) 499 游离T3(pg/ml) 2.26

AST(U/L) 40 总T3(ng/ml) 0.97

CK(U/L) 464 游离T4(ng/dl) 0.56

α-HBDH(U/L) 299 总T4(ug/dl) 3.27

LDH(U/L) 454 皮质醇（ug/dl） 1.41

TG(mmol/L) 10.31 促肾上腺皮质激素（pg/ml） <5.0

甲胎蛋白(ug/L) 1.88 癌胚抗原(ug/L) 1.22

麻醉管理

入室建立外周静脉困难，吸入七氟醚诱导，患儿有挣扎，持续时间少于1 min，过程中感觉患儿气道内有分泌物，存在胸骨上窝吸气相凹陷，自主呼吸潮气量70～100 ml，吸纯氧SpO2%经皮氧饱和92%～96%，托下颌困难，呼叫请求协助。患儿自主呼吸，O2流量为6 L/min，Sev5～8%麻醉维持。建立外周静脉后，静脉给予丙泊酚50 mg，舒芬太尼15 ug，罗库溴铵40 mg，选择4.5号气管导管，插管过程顺利，深度15cm。插管过程中口腔内未见分泌物，扁桃体无明显肿大，声带无明显水肿。静脉麻醉诱导过程中气道压偏高，托下颌困难，达不到设定潮气量，FiO2%持续100%维持，SpO291%～97%，HR、BP正常，EtCO2>45mmHg。

气管插管后设定VT200ml，Ppeak>30cmH2O，听诊呼吸音对称，双肺满布大水泡音，未闻及哮鸣音，结合吸入诱导时怀疑气道分泌物，可能造成气道压增高，立即吸痰，放置吸痰管顺利，但仅吸出少量血性痰液。再次机械通气，情况无明显改变，改压控模式后，仍然无明显好转。

经静脉再次给予甲泼尼龙40 mg，罗库溴铵20 mg，舒芬10 ug，增加七氟醚吸入浓度，呋塞米10mg， 从入室至目前总液体量<350ml（5%GS250ml，NS100ml）。对症处理后，双肺仍满布大水泡音，VT100～150 ml，Ppeak>32 mmHg， FiO2%100，SpO2维持于91%～97%，EtCO2>45mmHg。

至CT室行胸部CT检查提示：双肺广泛渗出实变。

患者停止手术，带管回ICU。

术后转归

由ICU转到普通病房，一周后在家属要求下出院。

Q&A

1.患儿麻醉诱导期出现急性肺水肿的原因？如何进行处理？

2.术前准备和治疗有何不足之处？

3.ICU如何进行后续治疗？