结核病预防控制

首都医科大学附属北京胸科医院  刘宇红

一、结核病疫情现状

1、防治成就令人瞩目

结核病是伴随人类历史最长，造成人类死亡最多的慢性呼吸道传染病。在过去的20多年中，全球结核病控制取得了重大成就，结核病服务水平显著提升。各国积极开展世界卫生组织（WHO）推荐的结核病控制策略，增加本国结核病控制经费的投入，将结核病控制确定为国家和全球的重点工作，使得全球结核病发病率在本世纪初期趋于平稳。WHO在其全球报告中预测2015年全球将有望实现结核病患病率较1990年下降一半的千年发展目标。

在我国，1990-2010年间，在政府强有力的领导和支持下，中国全面实施了现代结核病防治策略，为一千万结核病患者提供了基本诊疗服务。成功地将传染性最强的结核病患病率降低了一半，将结核病的死亡率降低了80%，平均每年减少了30万新发病例。2010年，中国提前五年实现了联合国结核病千年发展目标，为全球实现该目标做出了重大贡献。

2、疾病疫情依然严峻

尽管取得了令人瞩目的成绩，由于耐药结核病、结核合并艾滋病、人口流动等原因，结核病仍是全世界人类健康的严重威胁。据世界卫生组织（WHO）估计，2013年全世界约1000万例新发肺结核患者，有150万人死于结核病，全球估计有48万肺结核患者为至少对异烟肼和利福平耐药的耐多药肺结核（MDR-TB），其中近十分之一为更为严重的对二线抗结核药耐药的广泛耐药结核病（XDR-TB）。

我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病发病人数仅次于印度和印度尼西亚居世界第三位。2013年，WHO估算我国有130万现患肺结核病例、98万新发肺结核病例、4.1万人死于结核病。结核病耐药形式也十分严峻，据2007/08年全国结核病耐药性基线调查结果显示，新病人和复治病人中耐多药肺结核的比例分别为5.7%和26%，MDR-TB患者的绝对数居全球第二位。此外，对于绝大多数结核病患者和他们的家庭而言，结核病是一种灾难性疾病，是导致许多人因病致贫、因病返贫的重要因素。因此结核病始终是我国政府重点关注的传染病之一。

二、以患者为中心的结核病防治策略

1、现代结核病控制策略提出之前

全球结核病控制策略几经演变，在抗结核药物出现之前，结核病的干预主要以隔离、休息和营养为主。从1943年成功分离出链霉素开始，特别是进入二十世纪五十年代，随着异烟肼(1951年)、吡嗪酰胺(1952年)、环丝氨酸(1952年)、乙硫异烟胺(1956年)、乙胺丁醇(1962年)和利福平(1966年)等抗结核化学药物的问世，结核病进入了化疗时代，结核病疫情大幅下降。70年代末开始到整个80年代，因结核病的疫情下降，国际社会对结核病的兴趣逐渐减退，结核病始终处于国际卫生议程的边缘。当结核病发病率在发达国家出现了第一次停止下降甚至开始提高，随着越来越多耐多药结核病患者的出现，HIV的出现造成新的并发感染，全世界对结核病的关注才重新开始回升。

2、DOTS策略 （DOTS Strategy）

1994年，WHO提出了在适当的患者管理条件下开展标准化短程化学疗法，并于1995年将这一策略命名为DOTS（直接观察下短程治疗）。之后，DOTS逐渐发展为一套完整的现代结核病控制策略包，包括5个重要的元素：即结核病控制的政治承诺、通过痰涂片显微镜检查控制在有症状的可疑者中筛查结核病患者、在正确的监督管理下开展标准化短程化疗、确保规律的药物供应系统，以及标准的结核病登记报告系统。随着WHO在全球范围的推广，DOTS成为国际结核病控制的金标准，被实践证实是结核病控制最有效、最符合成本/效益的疾病制干预措施。到2005年，全球22个结核病高负担国家中的7个如期实现了全国DOTS覆盖率达到100%、涂阳患者治疗成功率达到85%、患者发现率达到70%的目标。

3、遏制结核病策略（Stop TB Strategy）

2006年，为了应对不断出现的新挑战，WHO在DOTS策略的基础上提出了遏制结核病策略，以整体推进2015年联合国千年发展目标(MDGs)的实现。遏制结核病策略包括6个部分的主要内容：确保高质量的DOTS、解决耐药结核病和HIV-Mtb双重感染的挑战、为卫生系统的加强做贡献、吸纳所有卫生保健提供者、动员社区的力量、促进科学研究。并设置了到2015年将结核病患病率和死亡率较1990年减少一半、到2050年消除肺结核（定义为每一百万人口的结核病患者小于1例）的目标。

4、终止结核病策略（The End TB Strategy）

随着千年发展目标有望在2015年实现，2014年5月，第67届世界卫生大会通过了WHO的2015后全球结核病控制策略即“终止结核病”策略（The END TB Strategy）并设定了与2015年相比，到2035年结核病死亡率下降95%、发病率下降90%、不再有由于结核病造成的家庭灾难性支出的阶段性目标。“终止结核病”策略由三个支柱和四个原则组成。这三个支柱包括：综合的、以患者为中心的关怀和预防措施；大胆的政策和支持系统；强化的研究和创新。四个原则为：政府通过监督、评估担负监管职责；加强与社会机构、团体联合；改善促进人权、种族平等；各个国家在与国际合作的同时，需根据具体情况对策略和目标进行修订。

5、我国结核病控制策略

我国结核病控制随着结核病疫情、技术手段、社会经济形势的变化而不断发展变革。从1992年在世界银行贷款中国结核病控制项目的推动下开始实施现代结核病控制策略以来，将WHO的全球策略与我国具体实际相结合，逐步形成了一整套“中国结核病控制策略”，包括六个方面的主要内容：一是加强政府承诺，坚持以政府投入为主的多方筹集经费的原则，健全结核病防治服务体系，加强部门合作、社会参与，共同做好结核病控制工作；二是提高结核病患者发现和治疗工作的质量，包括加强实验室建设、采取因症就诊、因症推荐和转诊追踪等方式积极发现肺结核患者、对结核病可疑者提供免费的痰涂片及胸片诊断服务、对肺结核患者以不住院治疗为主并提供免费的一线抗结核药物、开展直接督导面视下服药、健全药品供应和管理系统等；三是积极应对耐多药结核病、结核病和艾滋病双重感染、流动人口、特殊人群（流动人口、羁押人群等）结核病的挑战；四是完善社会动员和健康促进工作；五是加强监控和评价，加强结核病报告和信息管理；六是积极开展实施性研究和基础研究工作，并积极推广研究成果。

进入十二五以来，在国家医疗体制改革的大环境下和结核病防治形式的新要求下，我国的结核病防治服务体系从过去以疾病预防控制系统为主发现、治疗并管理结核病患者的模式，逐步转型到结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的新型结核病防治服务体系。在这一新模式下，结核病定点医疗机构承担结核病的诊断和治疗、结核病登记报告、落实随访管理、密切接触者检查以及健康教育等工作；基层医疗机构承担可疑结核病患者的筛查和转诊、负责患者居家服药治疗、开展健康教育等工作；疾病预防控制机构负责规划管理、疫情监测、流行病学调查、实验室质量控制等工作。

三、机遇和挑战并存

1、耐药、结核/艾滋病双重感染、经费投入不足仍是全球挑战

WHO估计，要实现2050年消除结核病的最终目标，结核病发病率必须在当前的基础上以每年20%的速度下降，这样的下降幅度在历史上是前所未有的。而耐药结核病、结核病和艾滋病双重感染、结核病经费投入等方面的不足仍是全球结核病控制面临的共性问题。

耐药结核病方面，WHO报道全球仅有不到6万例的耐多药结核病患者被报告，仅占全球估算患者例数的19%；开展一线抗结核药物药敏试验的比例仍很低，在全球经细菌学确认的结核病患者中，仅有不到4%的新患者和6%的复治患者开展了药敏试验；即使耐多药结核病得到诊断，接受正确治疗的比例也很低，全球31万例耐多药肺结核患者中，仅有19%开始了二线抗结核治疗；而在接受治疗的耐多药结核病患者中，只有不到一半的患者成功地完成了治疗，其余患者或中断治疗、或治疗失败和死亡。

在应对结核病和艾滋病双重感染方面，结核病和艾滋病防治机构之间的合作活动仍不足，WHO推荐的异烟肼预防性治疗（IPT）、复方新诺明预防性治疗（CPT）、对合并HIV感染的结核病患者提供抗病毒治疗（ART）等干预措施在绝大多数国家和地区尚未全面开展。

此外，全球结核病的结核病患者发现仍待提高，WHO估计全球每年仍有约300万结核病患者未被卫生系统所掌握，这些“漏掉的病例”可能是由于种种原因没有被发现，也可能是没有在卫生系统中报告。资金方面，全球每年用于结核病的经费需求约为80亿美元，而目前的情况是每年面临20亿美元的资金缺口。

2、我们的困难

随着结核病防治形势的变化，我国目前面临的主要问题和挑战包括：结核病疫情依然严峻；耐多药肺结核的危害日益，而得到诊断和治疗的患者比例仅有大约5%，治疗患者仅有50%得到治愈；政府投入仍不足，结核病医疗保障不足；现有的结核病防治能力不能满足新形势下防治工作的需要；结核病法制管理尚需改善，等。加速结核病控制还需要长期不懈的努力。

3、机遇和希望

全球对于新的预防、诊断和治疗的研发工作已经开始产生结果。新的准确、快速的分子诊断技术已经面市，将耐药结核病的诊断时间由超过2个月缩短至不到2个小时。生物标记物等技术的使用，已经使得至少12个候选疫苗进入了I期或II期临床试验。经过40年的停滞，新抗结核药物的研发也取得可喜的进展。2012年12月，美国食品和药物管理局（US FDA）给予bedaquiline （贝达喹啉）临时批准，WHO也于2013年6月批准了在特定条件使用贝达喹啉。2014年4月，另一个用于耐多药结核病的新药delamanid（德拉马尼）获得欧洲药品管理局（EMA）的条件批准，WHO也于同年10月发布了德拉马尼治疗MDR-TB的临时指南。