艾滋病的感染与防治

1981年，美国疾病控制预防中心通报了全球首例艾滋病（AIDS）病例。两年后，科学家在同性恋艾滋病患者体内发现并分离了其体内的病原体。1986年，导致艾滋病的病原体被正式命名为人类免疫缺陷病毒（HIV）。此后的40年里，艾滋病蔓延至全球180多个国家和地区，严重地威胁着人类的健康和社会经济发展。联合国艾滋病规划署公布的数据显示，截至2012年底，全球艾滋病病毒感染者和艾滋病患者约有3530万人。在我国，尽管艾滋病防治的各项预防和治疗措施在各级政府和全社会的共同努力下得到较好的贯彻和落实，但疫情的防控形势依然严峻。中华人民共和国卫生部公布的数据显示，截至2011年底，中国共有艾滋病病毒感染者和艾滋病患者约为78万人[1]。艾滋病的感染及发病、预防及治疗一直以来都是医学界的热点，但目前人类仍未研制出有效的疫苗，也位研制出能治愈艾滋病的药物。在人类对抗艾滋病的道路上，科学家们仍然任重而道远。

导致艾滋病感染的HIV是一种逆转录病毒，特异性感染人类的免疫细胞。HIV病毒颗粒是直径约为120纳米的二十面体，结构由外至内分别为表面糖蛋白（gp120）、跨膜糖蛋白（gp41）、磷脂双分子层、构成位于包膜下内壳的基质蛋白（p17，MA），形成半锥形核心的衣壳蛋白（p24，CA）。在半锥形核心内，由核衣壳蛋白（p7，NC）形成的衣壳体包裹着病毒核糖核酸（RNA）以及与其结合的逆转录酶（RT），整合酶（IN）和蛋白酶（PR）。此外，病毒颗粒内还包装了毒力因子（Vif）和负调节因子（Nef）等病毒蛋白（见图一）。病毒的复制周期分为融合进入、病毒衣壳释放、转录、整合、翻译组装、出芽等六个步骤。首先，病毒通过其表面糖蛋白与T细胞表面受体的相互作用进入细胞。然后以病毒RNA为模板逆转录生成互补脱氧核糖核酸，并整合到宿主细胞染色体中。整合后的毒基因组通过转录和翻译生产加工各种病毒蛋白并完成组装。最终，组装好的子代病毒颗粒成熟后出芽、释放，再继续感染新的T细胞。

图一、HIV-1病毒颗粒

（图片来源：http://allaboutchris.org/blog/2012/day-four-hivaids/）

在HIV感染人体后，病毒迅速扩散至淋巴结并感染树突状细胞，随后会激活并感染更多的T细胞[2]。接下来，病毒迅速复制扩散至肠道淋巴组织中并感染存在于那里的大量记忆T细胞。在肠道淋巴组织中，病毒能够大量的制造生产子代病毒。与此同时，病毒的感染也将导致肠道内绝大多数淋巴T细胞凋亡。在这一阶段，感染者血浆中的病毒载量将爆发性地增长达到每毫升血浆中存在几十万个病毒拷贝以上，被称为顶峰期。随后，在人体的细胞免疫系统迅速介入展开自卫反击并清除大量病毒，此时感染者血浆中的病毒载量也逐渐下降。但是，病毒在复制时能够产生大量的随机突变，使得子代病毒极端多样化。其中某些变异病毒能够逃避人体细胞免疫的攻击从而在人体潜藏起来，感染者也因此进入了潜伏期，一般持续几年或十年以上。随着潜伏期发展，当感染者体内每毫升血浆中的免疫细胞少于200个时，艾滋病症状开始出现并伴随着机会性感染的出现。病毒感染的发展过程见图二[3]。

图二、HIV感染发展过程

（图片来源：http://allaboutchris.org/blog/2012/day-four-hivaids/）

有效地检测HIV感染是有效地对抗艾滋病的第一步[4]。检测病毒感染的方法可以分为抗原、抗体及核酸检测。抗体检测方法包括酶联免疫吸附试验、化学发光或免疫荧光试验、明胶颗粒凝集试验、免疫渗滤试验、免疫层析试验以及免疫印迹试验；抗原检测方法包括酶联免疫吸附实验、酶联荧光分析法、电化学发光法以及快速检测法。抗原、抗体检测的意义在于：一是用于诊断、血液筛查、监测等领域；二是为了确定个体HIV感染状况，包括临床检测、自愿咨询检测、根据特殊需要进行的体检等；三是用于血液筛查，为了防止输血传播HIV，包括献血员筛查和原料血浆筛查；四是发现感染窗口期、病毒抗体不确定或病毒阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断；五是用于第四代HIV检测试剂（抗原抗体检测试剂）阳性结果的辅助诊断；六是用于了解不同人群HIV感染率及其变化趋势，包括各类高危人群、重点人群和一般人群。核酸检测方法包括靶核酸扩增反转录酶聚合酶链锁反应和信号放大扩增两种方法，意义在于：一是用于婴儿HIV感染的早期诊断；二是用于HIV感染补充试验及急性期和晚期感染者的诊断；三是用于艾滋病抗病毒治疗效果的监测；四是用于艾滋病病程监控及预测；五是用于抗HIV感染药物耐药性监测。

由于艾滋病目前无法根治，因此HIV感染者需要持续接受抗病毒药物治疗[5]。我国的政策是国家免费为HIV感染者提供抗病毒药物治疗，希望减少感染者和患者的发病率和死亡率，提高他们的生存质量并有效降低病毒传播风险[6]。当疑似感染者确诊为HIV感染后，并满足临床和实验室入选标准，医生应当对其进行临床适宜性评估，内容包括：第一，感染者有无并发活动性的机会性感染；第二，有无不稳定的慢性疾病；第三，有无合并结核病或正在接受抗结核治疗；第四，有无肝脏疾病的临床症状和体征或已知的肝功能异常；第五，有无抗反转录病毒治疗史；第六，对于女性患者应了解其是否怀孕或采取避孕措施；第七，有无同时使用其它药物（包括中药）；第八，婴幼儿和儿童的治疗前准备。此外，还应强调HIV感染者对抗病毒治疗具有高度的依从性。提高感染者依从性的策略可包括直视下督导服药，或由家庭成员、朋友及志愿者等帮助正确服药，按照现有治疗方案每月漏服药物不得超过两次且一定不要与他人分享抗病毒药物等。

HIV感染者一旦开始进行免费抗病毒治疗，治疗方案以及后续的方案调整都必须在接受过抗病毒治疗培训的专家组成员的指导下做出，并且需要持续进行治疗安全和疗效监测。抗病毒治疗方案应能够抑制HIV感染者体内病毒复制以及重建其体内的免疫系统。及早发现和处理抗病毒药物的不良反应和及时转诊对保障抗病毒治疗的安全性和有效性至关重要。通常来讲，抗病毒治疗的不良反应在2~6周后可得到缓解，因此专业人员的支持和周围人的鼓励对于帮助HIV感染者度过治疗初期的困难期并坚持治疗极为关键。随着治疗时间的延长，由于病毒耐药性的出现，治疗方案在控制病毒复制和疾病进展方面的有效性可能降低，此时应评估并调整治疗方案。目前常见的抗病毒药物分为六类，包括核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂、融合抑制剂以及5型趋化因子受体拮抗剂。所有的一线治疗方案均包含三种抗病毒药物，即两种核苷类反转录酶抑制剂和一种非核苷类反转录酶抑制剂。这种使用混合抗病毒药物的治疗方案被称为“鸡尾酒疗法”。持续稳定地接受抗病毒治疗，能显著提高HIV感染者的生存状况并控制传播风险。

由于现阶段缺乏有效的艾滋病疫苗，对于控制疫情传播不仅要依靠免费的抗病毒治疗，还要重视行为干预。我国的艾滋病感染者中约64%通过感染性行为传播，约28%通过注射吸毒传播，约7%通过输血传播，还有约1%的感染是母婴传播[1]。我国的疫情呈现以下五个特点：一是全国艾滋病疫情的流行态势依然很低，但某些高危地区疫情较重；二是尽管增长率不高，但感染者及发病患者的数量仍在持续增加；三是既往感染者陆续进入发病期，艾滋病发病和死亡人数持续增加；四是疫情传播途径以性传播为主，所占比例继续增加；五是感染人群多样化，疫情流行形势复杂化。由于目前艾滋病尚无法治愈且缺乏有效的保护性疫苗，因此我国的疫情防控工作依然严峻：第一，需要扩大潜在艾滋病人群的检测面以尽早发现感染者，争取早治疗从而减少二代传播；第二，需要保障感染者和艾滋病患者能够及时就诊并接受抗病毒治疗，从而延长存活期、减少艾滋病的死亡率；第三，需要扩大艾滋病科普教育覆盖面，减少社会歧视，确保感染者和艾滋病患者的权益得到保障，并且有效保障公共卫生安全。

综上所述，虽然现阶段人类还无法根除艾滋病，但是由党和国家政府领导、各部门各负其责、全社会共同参与的艾滋病防控工作机制已经建成，如广泛且准确的筛查诊断计划、科学的抗病毒治疗方案，以及积极的行为干预等应对策略已经得到较好的贯彻和落实，并已初见成效。

（刘东来 张春涛 王佑春）

参考文献：

[1] 2011年中国艾滋病疫情估计[J]. 中国艾滋病性病， 2012， (1).

[2] Geijtenbeek TBH， Kwon DS， Torensma R， et al. DC-SIGN， a Dendritic Cell–Specific HIV-1-Binding Protein that Enhances trans -Infection of T Cells[J]. Cell， 2000， 100(5):587-597.

[3] Persaud D， Gay H， Ziemniak C， et al. Absence of detectable HIV-1 viremia after treatment cessation in an infant[J]. New England Journal of Medicine， 2014， 370(7):678.

[4] 中国疾病预防控制中心. 全国艾滋病检测技术规范[J]. 中国药物依赖性杂志， 2004， 13(4):318-318.

[5] Seering W， Armbruster K， Vesely C， et al. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents[G]. American Control Conference， 1983， 1983: 270-275.

[6] 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》编写组. 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册. 人民卫生出版社; 2012.