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口服营养补充—老年患者不可或缺
2018-09-28 来源:北京医学会 浏览量:8280

口服营养补充—老年患者不可或缺

北京医院  丁丽丽 朱明炜


      2015年中国老年人口2.1亿,占总人口比例的15.5%,相关预测在2050年将超过25%,老龄化社会无声无影中就进入了我们的生活。年龄增长必然带来机体主要器官功能的下降和代谢能力降低,进而影响老年人的营养状态。老年人更容易发生营养不良,其原因包括:胃肠功能及认知功能的减退、伴随的慢性疾病、咀嚼和吞咽功能减退、孤独或社会问题、药物性因素以及医源性原因等。发生疾病后,特别是在感染性疾病(如肺炎等)、手术和创伤等,可加重老年人蛋白质分解代谢,减弱合成代谢,更易导致低蛋白血症。我们在2012年的研究发现,中国老年住院患者约有46.42%存在营养风险,高于成年患者超过10个百分点。


当老年人因病入院,伴随营养不良或存在营养风险是增加其并发症和延长住院时间的主要因素之一,同时也增加了医疗费用。住院期间,在医护人员的精心治疗包括营养干预下,主要疾病得以控制,病情稳定,能恢复饮食,不需要输液达到出院标准,但受疾病、治疗损伤、以及心理因素等影响,其营养状态较少能恢复正常状态,甚至还能低于入院状态。2014年我们开展的多中心调查发现,老年患者入院时中度以上营养不良发生率为33.2%,出院时35.6%,国外研究看到80%的老年患者出院后饮食更加清,意味着蛋白质和脂肪摄入显著不足,长此以往,必然会加重营养不良,进而影响生活质量,导致6个月内再住院几率增加,严重者增加病死率。

大量研究证实,有营养风险或营养不良的老年患者可通过规范的营养干预受益。当前规范的营养诊疗过程包括“筛查、评定、干预”三个关键步骤,并由临床医师或营养专科医师主导。营养干预的方法有以下5种常见形式:①营养专科医师指导下饮食结构调整;②饮食指导加用口服营养补充(Oral nutritional supplementONS);③管饲给予的肠内营养(TEN);④EN联合补充肠外营养(SPN,通过静脉补充营养素);⑤全肠外营养(TPN)。

口服营养补剂(ONS)是国外在广泛应用的营养干预方法,特别适合近期出院或社区生活存在营养风险的老年患者。那么什么是ONS呢?ONS是指在常规进食的基础上,使用特殊医学用途配方食品(SFMP)或肠内营养制剂,额外补充400-600kcal/天,餐间分次经口摄入,并坚持超过30天,以弥补日常饮食的不足,达到增加能量和蛋白质摄入量的目的,进而改善老年人营养状态和生活质量的营养治疗方法。具有符合生理、基本不影响进食、容易接受、费用不高和疗效明显等特点特点请。ONS肠内营养的一种形式,适用于那些经口饮食不能满足60%以上目标能量和蛋白质,且吞咽功能正常、具有一定消化吸收功能的老年患者。

来自印度的研究证实,坚持ONS超过60天,与常规进食比较,可明显增加老年人体重和体重指数。提供的额外能量供应达到400-600kcal时,将有助于机体营养状况和预后的改善。在饮食基础上提供高蛋白ONS(蛋白质供能>20%)与标准饮食比较,可提高老年人握力,减少住院并发症和6个月再住院率。此外,多数学者认为ONS有较好的效益/费用比,符合国家的卫生经济政策。那么ONS对老年患者常见的几种疾病有哪些方面益处呢?

首先看恶性肿瘤患者。恶性肿瘤患者营养不良的发生率超过普通患者的15-20%,以头颈部和消化道肿瘤更为多见。肿瘤患者的过度炎症反应和免疫异常导致厌食是摄入减少的主要原因,外科手术、放化学质量等在控制肿瘤发展的同时,也直接影响消化功能,后果就是出现营养不良,明显特征就是体重减轻。研究表明体重下降是影响肿瘤患者生存率和死亡率的重要因素,当体重减轻20-35%时,可出现恶液质,这样的患者死亡率非常高。对于多数接受肿瘤治疗的老年患者,愿意经口摄取食物,但进食量明显不足,难以满足其需求(<60%),此时,ONS是首选和重要的营养干预手段,以期达到维持体重、增加肿瘤治疗顺应性和改善生活质量。研究发现,采用ONS后,老年肿瘤患者的情感功能、降低身体不适程度、食欲下降的情况等有明显改善,体重和营养状态得以保持。

其次在骨折患者。老年人的骨折常见下肢,如股骨干、股骨颈骨折及骨盆骨折等,由于长期卧床不能活动或活动困难,以及生活习惯的改变等,可导致食欲减退,进食量下降,继而出现营养不良。营养不良可显著影响骨创面愈合、增加感染并发症、和延长卧床时间的重要原因。研究发现对于老年骨折患者,通过ONS可增加蛋白和能量摄入,缩短老年人骨折后的住院时间和恢复时间、减少手术后并发症及降低死亡率等。

再看阿尔茨海默病。阿尔茨海默病(Alzheimer diseaseAD)患者存在营养素摄入不足和能量消耗增加(常伴随不自主活动)两方面的问题,其营养不良的发生率可达66.7%。AD早期,患者常因味觉的减退、日常生活能力的下降、忘记进餐以及情绪等因素的影响,摄食有所减少;晚期AD患者,则由于吞咽困难、拒绝进食、意识下降等原因,通常需要营养干预。AD营养治疗的主要目的是减少并发症,提高生活质量,降低病死率。对于早期和中度痴呆的患者,给予ONS干预,以确保患者有足够的能量和蛋白质的供给,预防和纠正营养不良,减少体重下降,也可减缓认知能力下降的速度。

肌肉减少症在老年人多指增龄伴随的机体骨骼肌量的逐渐减少、肌力下降、导致脏器功能降低和功能受损的一种病症,是老年生理变化的一种形式,对老年人的生活质量有显著影响,并可增高其它疾病患病率和患病后临床结局恶化等。蛋白质摄入量减少和肌肉对营养物质刺激的合成代谢反应降低可能是老年肌少症的产生的原因。防治肌少症的措施主要涉及三个方面,即营养干预、体能训练和药物治疗。其中营养干预是重要组成部分,特别强调蛋白质和维生素D的摄取。在日常膳食和锻炼的基础上,每天额外补充2次营养制剂(含有15-20 g蛋白质,200 kcal),对预防虚弱老年人的肌肉衰减和改善肌肉衰减综合征患者的肌肉量、肌肉强度和身体组成,以及改善身体功能和平衡性均有一定作用。多项科学研究表明在饮食基础上给予ONS,可增加其能量和蛋白质摄入,有助减少肌肉丢失、缓慢持续获得体重增加、改善营养状况和提高生活质量。相比单一补充性摄入蛋白质/氨基酸,合理的营养组合结合锻炼或抗阻运动更有助防治老年人的肌肉衰减。

常言道:得病是三分治疗七分养,这个养就着重突出了营养治疗的重要性。对于存在营养风险或合并营养不良的老年患者,需要针对不同的疾病状态,结合老年人代谢特点,在积极治疗基础疾病的基础上,鼓励患者多进食。ONS与饮食和有机结合,是老年患者改善其的营养状态、促进康复的一种有效手段。