1989年5月20日,前苏联飞行员祖耶夫驾驶着当时最先进的米格—29战机叛逃土耳其,震惊了世界。那年月,美苏争夺世界霸权,米格—29是唯一能够与美国F15和F16抗衡的战机,战略作用十分了得。美国千方百计想要得到米格—29的情报资料。祖耶夫的叛逃使美国专家喜出望外,立即派专家去土耳其,分析这架米格—29。
当他们“解剖”米格—29后,大吃一惊。这架据称世界上最先进的战机,无论机械设备,还是电子装置,都没有想象的那样先进和完美,应用的都是成熟技术。但是,苏联人在战机系统集成和优化方面做得相当好,充分挖掘了不同设备的潜力,使设备的性能发挥到极致,达到世界先进水平。后来,人们把米格—29战机誉为“旧酒装新瓶,又卖了个好价钱”的经典案例。
旧酒装新瓶,即提高了“旧酒”的品质,又实现了“新瓶”的价值,这样的案例不胜枚举。
1997年,丹麦哥本哈根大学外科医生Dr Kehlet 提出了“加强康复外科理念(Enhanced Recovery After Surgery)”,简称ERAS。
ERAS的核心是:医师在患者手术前、手术中及手术后,应用各种已证实为行之有效的方法,减少患者对手术创伤的应激反应和缓解疼痛,加速患者手术后的康复。所以,ERAS 也是医学实践中的“旧酒”装“新酒”。
ERAS的主要内容是:
一,手术前:
(1)对患者进行健康宣教和心理疏导,减轻其对手术的焦虑、恐惧感。
(2)调整患者体内液体平衡。
(3)依据手术需要,选择性做好肠道准备。
(4)预防性选择及应用抗生素。
(5)预防血栓。
二,手术中:
(1)选择适当麻醉药物,减少麻醉药品使用量。
(2)控制术中液体输入量,避免水及钠离子超载。
(3)尽可能减少手术创伤。
(4)保持手术中患者体温,包括身体保暖和加热输入静脉的液体。
三,手术后:
(1)预防恶性、呕吐的不良反应。
(2)尽早拔除各种导管。
(3)早期活动及功能锻炼,刺激肠道蠕动恢复。
(4)采取多模式镇痛理念,控制和管理手术后疼痛。
一项研究表明,57%的患者对手术后疼痛的关注和焦虑超过对手术效果的关心。因此,手术前,我们的医生、护士要针对患者可能产生的对疼痛的焦虑,有针对性的做好疏导和解释工作,包括向患者详细介绍手术方案设计,操作步骤,创伤程度,可能发生的疼痛及应对措施,使患者对医院及医生有信心,在心理层面做好应对手术后疼痛及不适的准备。这符合ERAS的手术前做“健康宣教和心理疏导”的要求。
ERAS十分重视围手术期镇痛问题,除做好健康宣教外,还要求做到合理评估疼痛、实现多模式镇痛、个体化镇痛和超前镇痛等工作。
以髋关节骨折治疗过程为例,手术前1-2天,给患者口服或静脉使用镇痛药物,为减轻手术后疼痛打下基础。对高龄或年老体弱患者,选择“坐骨神经阻滞”的麻醉方法(在B超引导下将麻药注射于坐骨神经周围,达到阻滞神经传导的作用。该方法有利于患者快速恢复,但对手术室设备和麻醉师技术要求较高,该技术尚未普及),减少麻醉药品对机体的不良影响。
如果行“人工膝关节置换”手术,关闭切口前,医生将多种麻醉药品按照一定比例混合成“鸡尾酒”,注射于手术区域和切口邻近组织中,达到持续、超前镇痛的目的,被称为“鸡尾酒疗法”。
手术结束后,医生会在患者腹股沟部位埋置一条细管,将麻醉药物直接滴注在股神经周围,达到持续镇痛的效果。同时,医生还可能在患者脊柱椎管中,或者在静脉血管中留置管道,外接一个“镇痛泵”。“镇痛泵”可按照设定的速度持续向人体内“泵入”镇痛药物。如果患者仍然感觉疼痛,还可以自己操作“镇痛泵”,增加镇痛药物的输入剂量。为患者手术后早期、无痛状态下进行膝关节功能锻炼打下良好基础。
这一切都符合ERAS的镇痛要求,同时又体现了医学科学不断进步的时代特点,即ERAS的实施,需要多学科医务人员协同完成。还是以关节手术为例,镇痛的全过程包括护士、麻醉医师、手术医师、康复医师的参与。没有一个很好的团队参与,做好ERAS是不可能的。目前,我们医院的管理模式距离ERAS的要求还有差距,但随着ERAS理念的深入人心,工作会越做越好,患者会在医生们的努力中得到更优质的服务。
健康宣教、心理疏导、水电平衡、合理麻醉、微创操作、术后镇痛、功能训练 …… 。这手术全过程必须完成的步骤,都写在了教科书中,所有的外科医生都耳熟能详,烂记于心,施予实践。但是,Dr Kehlet 医生提出“加强康复外科(ERAS)”理念,将传统外科理念的“旧酒”装进了ERAS的“新瓶”,赋予传统外科理念新的内涵,使外科手术治疗效果明显提高,其直接的效果是:患者对治疗的满意率提高,机体机能恢复加快,手术并发症减少,患者住院时间缩短,治疗费用下降。
“旧酒”不是劣酒,更不是假酒。将不同的新酒,旧酒进行勾兑,只要技术高超,比例得当,一定能酿制出佳美清醇,芳香淑郁的琼浆玉液。
美酒还需靓瓶装。一款让人过目不忘,爱不释手的酒瓶在一定程度上决定了酒的价值和价格。所有的酿酒者和销售者都不会对酒的包装无动于衷。无论“茅台”酒瓶的庄重,还是“酒鬼”酒瓶的古朴,无一不体现中国酒文化的机智和博大。
“红泥小火炉,
绿蚁新焙酒,
晚来天欲雪,
能饮一杯无?”
我理解,白居易的“新焙酒”可能是“旧酒”,一饮未尽;也可能是“新瓶”,爱不释手。无论怎样,酒和酒瓶激发了诗人无尽的遐想,为诗人凭添一丝乐趣。
ERAS的“旧酒”和“新瓶”对患者的帮助,远超白居易的“新焙酒”,它不仅给患者减少痛苦,还为社会节约了财富。
在医学科学的实践中,有多少“旧酒”存世?还有多少“新瓶”待装?