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11.17日 2019年北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论学术会议通知
2019-11-06 来源:北京医学会 浏览量:2538

2019年北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论学术会议通知

 

2019年北京医学会麻醉学分会第九次继续教育活动定于1117(周日)上午9:00--12:00在北京医学会二层礼堂举行。届时将举行病例讨论会,本次讨论病例由综合系统医院提供,欢迎各位参加。

会议信息

  病例一:

  一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产术麻醉处理

  病例二:

  一例复杂合并症、高龄患者行腹腔巨大肿物切除术的麻醉管理

  病例三:

  巨大嗜铬细胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例

主办单位:

  北京医学会麻醉学分会

会议主持:

  北京电力医院  孙立智主任

  北京潞河医院  吴迪主任

  北京海淀医院   邢玉涛副主任

点评嘉宾:

  北京安贞医院  马骏教授

会议召集人:

  北京密云区医院  郭瑞宏主任

  北京潞河医院  吴迪主任

会议时间:

  201911179-12

会议地点:

  北京医学会二层礼堂

会议地址:

  东单三条甲七号

继教信息:

  本学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。



病例摘要


病例一

病例名称:

一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产术麻醉处理

病例主述:

首都医科大学附属北京潞河医院 李明哲

病史摘要:

患者李xx,女, 38岁,因”停经36+2周,血压升高29周,胸闷伴视物不清2天”入院。入院时间:2019-10-11 15:00

现病史:

7+周开始血压升高,达150/100mmHg,无头晕等不适,曾就诊于心内科诊断为“慢性高血压合并妊娠”,予口服拉贝洛尔降压治疗。首次产检血压155/85mmHg,无头晕、眼花等不适,根据血压调节药量,现口服拉贝洛尔300mg,一日三次,自测血压波动在126-160/85-100mmHg1周前出现双下肢水肿,逐渐加重。入院前3天建议住院,患者拒绝。2天前自觉胸闷气短,夜间无法平卧,坐起症状缓解,伴头晕视物模糊,无头痛。入院当天就诊,血压波动范围170-221/99-138mmHg,无腹痛,无阴道流血流液,门诊以“孕36+2周;慢性高血压并子痫前期”收入院。孕期无头晕、头痛、视物不清等。步入病室。

体格检查:

T36.7  P92/  R20/  BP200/129mmHg身高160cm,孕前体重80kg,现体重96kg。发育正常,营养中等,神志清楚。

 既往史:

高血压约9年,孕前未定期口服药物治疗;否认心脏病及传染病史,否认食物、药物过敏史;否认输血及外伤史。

实验室检查:

BNP:210.70pg/ml,余检查大致正常。

入院诊断:

1.心功能不全2.妊娠期高血压疾病—慢性高血压并发子痫前期(重度)

3.41,孕36+2周,臀位4.瘢痕子宫5.妊娠期贫血6.肥胖症

诊疗经过:

患者入院后间断胸闷、喘憋不适,无法平卧,行心电、血压监护,吸氧,心内科会诊给予速尿20mg,应用硝酸甘油降压,根据血压调整用量。经积极治疗后,喘憋症状好转。考虑心功能不全、重度子痫前期,拟急诊行剖宫产

麻醉经过:

1735患者入室,平卧位,开放外周静脉,吸氧5L/min,心电监护:Bp 255/145mmHg,心率110/分,SO2 92%,硝酸甘油(25mg/50ml10ml/h持续泵入,患者自诉轻微喘憋,侧卧位可改善,拟行椎管内麻醉。1745椎管内麻醉穿刺过程中病人突然诉呼吸困难,躁动,无法合作,SO2 85%,放弃椎管内麻醉,同时予利尿、降压、强心治疗,加大吸氧流量。1750病人诉呼吸困难症状无改善,要求坐起,持续面罩吸氧、降压治疗,SO2无明显改善,最低降至SO2 62%,面色苍白、大汗、端坐呼吸,听诊双肺散在湿罗音,偶咳粉红色泡沫样痰,考虑患者心衰症状加重,紧急行气管插管全麻。手术过程顺利,术中循环平稳,无特殊处理。

预后:

术毕带气管插管入ICU

讨论:

  1.手术时机选择是否正确?如果心功能改善后再行择期剖宫产术是否对病人更有益?

  2.麻醉方式的选择

  3.麻醉处理过程中欠缺之处

 

病例二

病例名称:

一例复杂合并症、高龄患者行腹腔巨大肿物切除术的麻醉管理

病例主述:

北京市海淀医院  白凤

一般情况:

患者,女性,88岁,因“纳差、精神萎靡1周,呼之不应3小时”于2019-02-27由急诊以“低血糖性昏迷”收入我院。

现病史:

患者腹部膨隆,腹围进行性增大3年余,1周来进食明显减少,精神萎靡、睡眠增多,未诊治,患者早餐仅吃一口馒头,家属叫患者吃午饭时发现其呼之不应,呼叫120,家中行血糖检测,血糖测不到,给予静点葡萄糖治疗,10分钟后复测血糖6.3mmol/L,意识逐渐恢复,送至我院急诊,为进一步治疗收治入院。

既往史:

2型糖尿病30余年,长期服用二甲双胍、皮下注射诺和灵30R降糖治疗,近两年未监测血糖;高血压病40余年,最高200/90mmHg,长期口服络活喜、科素亚降压,血压控制良好;陈旧性脑梗死20余年,治疗后未留后遗症;40岁因子宫肌瘤行子宫切除术保留宫颈;60岁发现宫颈癌,未手术、化疗,行放疗,连续复查10余年未见异常;否认食物、药物过敏史。

入院查体:

腹部膨隆,腹式呼吸正常,可见腹壁静脉曲张,气管居中,左下肺呼吸音低,双肺未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。

辅助检查:

  1、生化全项:白蛋白27.2g/L;血气分析:PH 7.442PO2129.8mmHgCO2 34.9mmHg;血常规:Hb93g/LHct0.273PLT496 x109/L

  2、胸部CT检查:左测胸腔积液,双肺陈旧性病变,动脉粥样硬化。

  3、心电图:窦性心律,T波改变。

  4、肺功能:患者无法配合。

  5、心脏彩超:左室舒张功能减低,二、三尖瓣轻度返流,左室射血分数58%,室壁运动未见明显异常。

  6、颈部血管超声:双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴多发斑块形成。

  7、头颅CT:多发腔梗灶,脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩。

  8、腹部超声:肝不均质改变,双肾盂轻度扩张,腹腔积液(少量),腹腔内囊实性包块,建议进一步检查。

  9、腹盆腔CT:腹盆腔多发占位性病变,腹盆腔大量积液,腹膜局限性增厚,请结合临床,双肾多发结石,动脉粥样硬化。

  10、下肢血管超声:双下肢深静脉未见血栓形成。

  11、屏气试验18秒。

诊断:

左侧卵巢浆液性混合性肿瘤,低血糖性昏迷, 2型糖尿病,高血压3级,子宫切除术后,宫颈癌放疗后,陈旧性脑梗死

施行手术:

2019-03-04全麻下行开腹探查术+左侧卵巢肿物切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术。

麻醉过程:

患者入室,神智清,无创血压157/73mmHgHR 83/分,SpO2 93%(吸空气),给予面罩吸氧,SpO2 99%。开放外周静脉,左桡动脉穿刺置管,连接FloTrac,有创血压168/70mmHgCO2.8L/minSVV9mmHg。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管。

麻醉诱导:芬太尼 0.2mg,依托咪酯 16mg,罗库溴铵 30mg,艾司洛尔 10mg。行气管插管(加强型气管导管ID7.0,深度20cm)。

麻醉维持:丙泊酚3-4mg/kg/h,瑞芬太尼0.1ug/kg/min。血管活性药物:多巴胺3-8ug/kg/min,去甲肾上腺素0.03ug/kg/min,硝酸甘油0.1-0.3ug/kg/min持续泵入。手术开始前根据FloTrac给予扩容,术中放腹水及肿物内积液时根据FloTrac积极调整血管活性药物及液体治疗维持循环稳定。

手术历时2小时30分钟,术中患者情况相对平稳,输晶体约1300ml,胶体500ml。出血约50ml,尿量250ml。术毕逐渐调整血管活性药物,血压152/65mmHg,心率87/分,SpO2 99%CO 3.6L/minSVV 7mmHg,带气管插管返ICU

预后:

术后当天拔除气管插管,四天后转回普通病房。

讨论:

  1.该例糖尿病患者术前准备、麻醉管理的特殊性?

  2.患者长期处于慢性循环血容量不足,如何做好围术期循环管理?

  3.本例手术监测、管理有哪些不足?

 

病例三

病例名称:

巨大嗜铬细胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例

病例主述:

北京电力医院  韩文勇

一般情况:

患者,男,53岁,170cm84kgBMI 29.06 kg/m22019214日,因 “体检发现右肾上腺占位3周余 ”入我院泌尿外科。患者3周前外院体检时腹部增强CT检查发现右肾上腺占位病变,考虑右肾上腺恶性肿瘤;2周余前来我院,诊断为恶性嗜铬细胞瘤伴心功能损害,心衰,心功能III-IV级,高血压病。患者轻微活动后气喘明显,咳嗽有少量白痰。入院后完善相关检查,检验。

胸片(2019-1-25):双肺纹理稍重。心影稍大,胸椎退行性变。

心电图(2019-1-25):I°房室传导阻滞;左心室高电压;ST段改变,HR96bpm

腹部增强CT20191月外院):右肾上腺占位,大小约8.7*7.9cm,肾上腺恶性肿瘤可能。

超声心动图(2019-1-25):左室壁运动普遍减低,左心增大、左室为著,主动脉窦径及主动脉内径增宽,主动脉瓣钙化并轻度关闭不全,二尖瓣反流(轻度),左室收缩功能减低(EF28%FS13%LVDd65mmLVSd56mm)。

门控静态袭击灌注显像(2019-1-28):1.全心扩大;2.左室心肌血流灌注不均匀;3.左室壁运动普遍减低;4.左室整体收缩功能明显减低,LVEF20%

实验室检查:

Hb158g/L ; Hct43%; 生化Glu:9.29mmol/L,肝、肾功能,心肌损伤标志物等未见异常。血儿茶酚胺:甲氧基肾上腺素(MN69.7pg/ml(参考值:12-61pg/ml);甲氧基去甲肾上腺素(NMN13700.0pg/ml(参考值:18-102pg/ml);总甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素TMNMN+NMN13769.7(pg/ml)。

既往史:

高血压病8年余,血压最高180/110mmHg,口服硝苯地平缓释片,血压控制于140-150/90-110mmHg。自述两年前开始,每年冬天反复发作咳嗽有白痰,最初按感冒治疗效果差,后按心功能不全治疗效果好。体检后住当地三甲医院,当地医院因患者心功能差,手术麻醉风险高,建议患者转诊,遂来我院。

手术过程:

患者在经过一系列常规与特殊准备下行全麻腹腔镜手术,术中切下13公分肿物。

预后:

术后转ICU,并于术后12天安全出院。

讨论:

  1.此类患者如何进行术前准备有哪些特殊准备? 

  2.患者术前评估如何,需要进一步的检查检验?有何建议?

  3.患者的围术期风险有哪些?

  4.患者的术中管理要点如何?

 

                                                       北京医学会麻醉学分会

                                                           201911月6日