各位麻醉科医师：

2024麻醉疑难危重病例讨论会将于12月8日上午9点，在北京医学会二层多功能厅举办，项目编号2024-18-01-023（京）.。本次会议授予北京市1类继续教育学分1分。本次病例讨论会将在腾讯会议同步线上直播。期待您参会交流！

会议信息

病例一：

一例体外循环下肾癌根治+下腔静脉及双肺动脉切开取栓的麻醉管理

病例二：

麻醉介入让急性发作期耳石症患者更舒适的接受治疗

病例三：

腰椎开放术中心脏骤停一例

会议召集人：

首都医科大学附属北京潞河医院 吴迪教授

北京市密云区医院 郭瑞宏教授

会议主持：

航天中心医院 杨占民教授

航空总医院 方七五教授

北京市中关村医院 高元朝教授

特邀点评专家：

北京医院 华震教授

讨论嘉宾：

民航总医院 李家新教授

国家电网公司北京电力医院  韩文勇教授

应急总医院 程庆好教授

北京市海淀医院 李刚教授

病例一

病例汇报：

航天中心医院麻醉科 陈素丽 副主任医师

病史摘要：

患者男性，50岁，94Kg，180cm，BMI 29。

患者半月前因下肢静脉血栓形成、肺栓塞就诊于外院，考虑“右肾占位，下腔静脉瘤栓形成”， 无腰痛、血尿等不适，为求进步诊治就诊于2022-7-18入院。

既往史：

1月前因静脉曲张，行手术治疗，术后下肢静脉血栓形成，肺栓塞，目前口服利伐沙班。

体格检查：

入院时血压145/80mmHg

心率70次/min

呼吸20次/min

体温36℃

临床诊断：

肺栓塞

右肾占位

下腔静脉瘤栓形成

下肢静脉血栓

双侧髂总静脉血栓

双侧髂外静脉血栓

低蛋白血症

肝功能异常

术前检查：

入院前-CT（7-17）：

肺：双肺多发结节灶，

右肺下叶背段小肺大泡。

心脏及大血管未见异常。

盆腹部：

右肾上极可见类圆形软组织突起，边界欠清，直径约50mm，左肾未见异常；盆腹腔腹膜弥漫增厚，腹膜后多发小淋巴结，未见积液；下腔静脉、髂静脉增宽，密度欠均匀。

入院前-超声(7-17)：

下肢血管超声：双侧股静脉、双侧髂静脉、双侧髂外静脉血栓形成。双肾静脉可视部分，血流未见明显异常。

超声心动图（TTE）：

右室前后径22mm ，左房前后径34mm，左室舒张末内径51mm，LEF 59%，肺动脉显示不清

ECG: 窦性心律，室早，T波改变。

入院后-增强CT（7-19）：

盆腹部：右肾上极恶性占位可能性大，直径约50mm，下腔静脉心房起始部至右肾静脉水平静脉内癌栓？血栓？双侧髂静脉弥漫血栓形成可能性大；

肺动脉CT三维成像（7.19）：

左下肺动脉见充盈缺损，余肺动脉干、左右肺动脉及其分支未见明显狭窄、充盈缺损或截断征象。

7-22 多学科病例讨论：

患者现手术风险极大，建议穿刺留取病理行免疫+化疗+支持治疗

7-22 经皮肾穿刺活检，明确病理结果。

7-24 患者一般情况差，呼吸喘憋，间断发热，下午呕吐，喘憋加重。

查体：

右肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，血压140/80mmHg，脉搏氧85%，面罩吸氧10L/min后SPO2 98%

血气分析：

PO2 53.9mmHg；

PCO2 36.7mmHg；

SpO2 85.8%；

PO2(A-a) 332.6mmHg

凝血功能：

FIB 3.92g/L；

PT 12.9s；

INR1.15；

APTT 32.5s；

D-D 891ug/L；

FDP 10.61mg/L

肝肾功能：

BUN 8.1mmol/L；

Cr 79.1umol/L；

ALT 162.8U/L；

AST 43U/L；

BNP：115 pg/mL

急查ECG：窦速，完全性右束支阻滞，T波改变

TTE：右室前后径26mm ，左房前后径35mm，左室舒张末径45mm，LEF 55%，主肺动脉显示不清

胸部彩超：平卧位，右侧可见液性暗区，最深约4.5cm，左侧未见明显液性区。

腹部彩超：平卧位，肝前 肝肾间隙、脾周、肠间隙、盆腔可见游离液体，最深处深4.5cm。

7.25 肺动脉CT三维成像：多发肺栓塞，左肺下叶肺动脉主干及其分支、左肺上叶肺动脉分支、右肺动脉主干及其分支内多发充盈缺损。

7-26

血常规：

WBC 6.95*109/L；

RBC 4.34*1012/L；

HB 127g/L；

PLT 310*109/L

凝血功能：

FIB 4.72g/L；

PT 13.8s；

INR1.23；

APTT 34.7s；

D-D 663ug/L；

FDP 12.59mg/L

肝肾功能：

BUN 10.9mmol/L；

Cr 127.9umol/L；

ALT 104.6U/L；

AST 40.8U/L

血气分析：

PO2120mmHg；

PCO2 36.7mmHg；

SpO2 99%；

PO2(A-a) 213mmHg;

BNP：396 pg/mL

高敏肌钙蛋白I：1120.6 pg/mL

拟行手术及麻醉:

2022-07-26 拟全麻行开胸肺动脉取栓+下腔静脉瘤栓取出+右肾切除术

麻醉及手术情况：

18:05入手术室，半卧位，吸氧5L/min，呼吸22bpm，监护心电图心率110bpm，左侧桡动脉行有创动脉血压监测ABP 120/70mmHg，SPO2 95%。

麻醉诱导：咪唑安定3mg；枸橼酸舒芬太尼30ug；依托咪酯10ml；苯磺顺阿曲库铵20mg。血压最低80/50mmHg，去甲肾上腺素持续泵注，维持血压90-100/40-50mmHg，心率100-110bpm。

麻醉维持：七氟醚+异丙酚+瑞芬太尼+苯磺顺阿曲库铵+右美托咪定。血流动力学管理：维持心肌收缩力，降低右心后负荷，控制容量+维持体循环压力负荷稳定。

19:11 手术开始，胸部正中切口，打开心包，可见心脏呈球形，右心房、右心室、肺动脉压力明显升高。

20:36体外循环开始，单管引流，流量达到 2.8L/min ，上腔静脉阻断后，右心房胀满，术中直视探查可以下腔插管，遂行下腔静脉插管，全流量转机。左肺动脉瘤栓顺利取出，大小3*6厘米，右肺动脉瘤栓顺利取出，大小4*13厘米。

22:12  转机95分钟开放升主动脉，阻断84分钟，心脏自动复跳。为防止下腔静脉瘤栓脱落，下腔静脉未开放。

00:09  泌尿外科开始腹部正中切口右肾切除+下腔静脉取栓术

打开腹腔后，肠管紧紧粘于侧腹膜，肾脏更是几乎固定在后腹膜，与腰大肌、十二指肠、结肠粘连，全身肝素化的情况下，取栓时发生致死性大出血，加压输血输液，给予肾上腺素、去甲肾上素、特利加压素、多巴胺、米力农持续静脉泵入，维持血压70-100mmHg/40-60mmHg，心率100-135次/分。期间输入液体8500ml，RBC 16u，洗涤红细胞 1500ml，新鲜冰冻血浆600m。

3:11 停体外循环，

血气：

PH 7.22，

Lac 10.6mmol/L，

Hb 5.6g/dl，

HCT<15%。

停机后输注血小板4u， 纤维蛋白原6g，凝血酶原复合物800U纠正凝血功能障碍。

离室血气分析：

PH 7.35，

PO2 134mmHg，

PCO2 47mmHg，

Lac 9mmol/L，

Hb 6.3g/dl，

HCT<15%，

BE 0.2mmol/L。

术后转归：  

手术历时724min，体外循环396min（阻断84min，并行301min）。

总出量：24700ml (出血  22000ml，尿量  2700ml)

总入量：14210ml (晶体9500ml，胶体4000ml，NaHCO3 710ml)，

RBC 32u，洗涤红细胞 6876ml，新鲜冰冻血浆2600m，血小板 4u治疗量

术后带气管导管回ICU。

术后39h脱机拔管。

术后第二天转回普通病房。

术后15天出院。

术后随访2年3个月，正常生活。

讨论：

1、该患者手术时机及手术适应症、手术方式的选择？，

2、手术前病情评估与风险识别？

3、术中可能发生风险与预案

4、大出血患者生命体征监测与重要器官功能保护？

病例二

病例汇报：

航空总医院麻醉科 贾琪

病史摘要：

患者女性，28岁，身高162cm，体重57kg。

主诉：呕吐伴腹泻1小时入院。

急诊进行相关检查：

血压113/70 mmhg ，

心率67次/min，

呼吸20次/min，

血氧99%。

检验检查报告：

血钾:3.34mmol/L，

血钠：134mmol/L，

血糖：7.76mmol/L。

WBC:11.07 *109/L，

淋巴细胞 3.85*109/L，

中性粒细胞6.65*109/L。

治疗过程：

患者因急性头晕呕吐不止于凌晨来我院急诊就诊，给与异丙嗪、胃复安等对症治疗。治疗后呕吐症状好转但自述仍存在眩晕、恶心。

急诊科检验检查入院检查：

上午8:10，请神经内科会诊，结合患者有眩晕、眼球震颤症状，诊断为良性位置性发作性眩晕（耳石症）收入住院治疗。考虑患者为急性发作期，呕吐症状较为严重，无法配合进行复位治疗，建议先对症治疗，待症状好转后再行复位。

上午11:00左右，患者再次出现恶心呕吐，且症状较前加剧，仍存在眼球震颤。

急诊已经给与胃复安、异丙嗪等药物。目前症状很重，给与什么药物能够快速缓解症状？急性发作期无法配合进行复位操作，是否能够进行干预辅助治疗？

复位结束后，前往麻醉恢复室观察，仍存在眼球震颤，眩晕呕吐症状，整体较前好转。给与1%丙泊酚自控输液泵配合治疗，患者按需自控输液泵推注丙泊酚15mg/次。

术后转归：

次日，患者自述仍有眩晕，无眼球震颤，无恶心呕吐，口服奥氮平5mg， st，带泵出院，第三日拔泵，口服甲磺酸倍他汀（敏使朗）。

讨论：

1、急性发作期的耳石症患者无法进行复位治疗，如何缓解症状？

2、耳石复位后的恢复期周期较长，是否可以使用麻醉药辅助治疗？

病例三

病例汇报：

北京市中关村医院麻醉科 刘又鹍 主治医师

病史摘要：

患者男性，58岁。身高170cm，体重：58kg。

主因“腰痛及双下肢麻木、疼痛、无力5年”入院。患者5年前无明显诱因出现腰背部轻度胀痛，双侧臀部及双下肢后侧麻木至双足，肛门会阴偶有麻木，双下肢乏力，跛行，行走困难，大小便正常。患者就诊于当地医院行腰椎核磁提示：腰椎滑脱、腰椎管狭窄，给予营养神经等治疗后无明显好转，遂就诊于我院，以“腰椎间盘突出症”收入院。

既往史：

既往1年前因右股骨头坏死，行右髋关节置换术。

个人史：

吸烟史、饮酒史。

家族史：

父亲健在；母亲去世，非心脏疾病；哥哥60岁时“心梗”去世。

临床诊断：

1.腰椎间盘突出症；

2.腰椎管狭窄症；

3.脊柱骨关节病；

4.脊神经根病；

5.腰椎滑脱症。

术前检查：

血常规：

WBC 7.75*109/L

RBC 4.44*1012/L

HGB 154g/L

PLT 307*109/L；

生化：

ALT 14.2U/L、

AST 16.6U/L

Cr 78μmol/L

Urea 6.19μmol/L

Glu 4.8mmol/L

K+ 4.6mmol/L

Na+ 139mmol/L

Cl- 108mmol/L

Ca++ 2.23mmol/L

P 1mmol/L

Mg++ 0.83mmol/L

Hcy 77.1μmol/L

凝血：PT 9.9s；其余正常；

肺功能：限制性通气功能障碍；

胸片：正常；

心电图：大致正常，心率95次/分；

超声心动：三尖瓣轻度反流；

左室舒张功能减低；

LVEF 62%；

拟行手术：

L4-5腰椎间盘摘除+腰椎后路椎板减压+椎弓根螺钉内固定+椎间融合+同种异体骨植入术。

麻醉方式：

全身麻醉

麻醉经过：

上午08:30 患者入室:心电监护、开放外周静脉，血压103/66mmHg，心率 62次/分，血氧饱和度98%；面罩吸氧5L/min；局麻下行左桡动脉穿刺置管行有创动脉压力监测，测有创动脉压118/68（88）mmHg，心率64次/分。

09:00 麻醉开始：

依托咪酯 20mg（分次）、舒芬太尼15μg、罗库溴铵 40mg、利多卡因 40mg、丙泊酚 500mg/h、瑞芬太尼 0.5mg/h；09:09 可视喉镜下插入7.5号气管导管（加强型），接麻醉机机械通气；

09:34 手术开始期间：

09:10-10:00 有创动脉压 80-90/40-60（60-68）mmHg、心率 58-61次/分；期间给予麻黄碱18mg iv（分次）；

10:05-10:40 有创动脉压 95-114/56-67（72-88）mmHg、心率 60-70次/分；

10:41 手术主要过程结束，温盐水冲洗手术区域过程中，患者突然出现室速，约100-120次/分。短阵室速后出现短暂停搏，后重复上述情况。有创动脉压波形提示心脏有效射血减少，血压下降。

10:42 予利多卡因40mg iv，室速、室颤交替出现很快转变为持续室颤，呼气末CO2下降，停用麻醉药品。

10:43 翻身改平卧位，持续胸外按压，肾上腺素1mg iv。

10:46 患者恢复自主心律；其后患者再发室速2次，血压骤降1次，予利多卡因、血管活性药对症处理；

11:19 行右颈内静脉穿刺置管，深度13cm。置入过程中回抽未见气体；

11:36 患者循环逐渐稳定；有创动脉压维持在120-150/70-95mmHg；

12:05 翻身改右侧卧位，继续处理手术伤口，放置引流、缝合至12:30手术结束；

13:00 麻醉结束，丙泊酚、去甲肾上腺素、硝酸甘油持续泵注，球囊辅助通气，带气管导管回ICU。

术中急查结果：

11:53 血气分析

pH 7.27↓

PaO2 358.5 mmHg↑

PaCO2 41.3mmHg

HCO3- 18.5mmol/l↓

BE -7.9↓

SaO2 99.2%↑

Glu 9.5mmol/l↑

Lac 2.98mmol/l↑

Na+ 137.3 mmol/l

K+ 4.37 mmol/l

Ca++ 1.09mmol/l↓

HGB 15.4mg/dl

12:32 凝血

PT 10.7s

INR 0.96

APTT 29.2s

Fib 191 mg/l

D-Dimer 2.13mg/l↑

TT 17s

术中出入量：

入量2700ml(晶体2200ml、胶体500ml)；

出量650ml(出血200ml、尿量450ml)。

术后转归：

术后第一天，停用去甲肾上腺素后循环稳定，患者神志清楚，自主呼吸可，予拔除气管导管，转回普通病房。

术后患者未再发恶性心律失常。

术后第十六天，患者出院。

讨论：

1、室速的原因？

2、下一步的诊疗方向？

3、抗心律失常药的选择？