关于慢性乙肝患者抗病毒治疗的几个问题

北京大学第三医院 感染疾病科 李璐

在临床工作中，尤其在门诊，由于沟通时间短，很多慢性乙肝患者不能充分理解为什么要抗病毒治疗，抗病毒疗程，不同抗病毒药物的区别等等。在此就几个常见问题做个通俗的解答。

问题1：我的肝功发生异常（谷丙转氨酶升高，和/或胆红素升高），保保肝就行了，为什么还要抗病毒治疗呢？

答：经过详尽的问病史和检查后，如果判定肝功能异常由乙肝病毒活动引起而非其他原因，再加上如果以前也出现过类似的情况，那么你应该接受规范的抗病毒治疗。

在慢性乙肝病毒感染者中，乙肝病毒和免疫系统的相互较量对疾病的转归至关重要。经历了相当长的“和平共处”（乙肝病毒很多，但由于免疫系统不认识病毒是外来的，所以能够和平相处。表现为“大三阳”，病毒量非常高，但肝功能正常，临床上称为免疫耐受）后，乙肝病毒和免疫系统开始打仗作战，如果免疫系统足够强把病毒打败了，那么乙肝病毒就被控制了，战争就以我方的胜利而结束了，表现为“大三阳”转为“小三阳”，乙肝病毒DNA检测不出，肝功能持久正常；如果免疫系统不够强不能控制敌人，乙肝病毒就会长期存在，而且时不时的和免疫系统打个仗，作为战场的肝脏，可想而知必定伤痕累累，表现为肝功能持续或间断异常，时间长了甚至会发展为肝硬化、肝癌。经过几次练兵，双方实力谁强谁弱便可见分晓。所以，如果你的免疫系统不够强，就需要寻找援兵救助，这个救兵就是抗病毒药物。只保肝就好比只是被动的打扫战场，而提高不了我方的作战能力，下场战斗肯定还是输。

问题2：使用口服抗病毒药物，为什么疗程都很长？为什么首选耐药率低的药物？

答：2015版的慢性乙型肝炎防治指南中，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，如果使用口服抗病毒药物，建议总疗程至少4年。具体来说，指在达到HBV DNA 低于检测、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。但是服药4年能实现停药而且不复发的只是少数。对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，指南建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。众所周知，HBsAg的转阴是一件非常难得事情，所以疗程更长，甚至是终身服药。

疗程长其实和药物的作用机制有很大的关系，目前的口服抗病毒药物的作用位点是乙肝病毒DNA聚合酶，这个酶是病毒合成过程中非常重要的物质，没有它便不能合成完整的病毒颗粒。但是抗病毒药物对于乙肝病毒的模板cccDNA束手无策，对于我们免疫系统也基本不起作用。所以停用口服抗病毒药物后，乙肝病毒会再次继续复制。如果把乙肝病毒比作罪犯的话，我们的口服抗病毒药物就是监狱，随着时间的延长，罪犯生老病死越来越少，但是目前的药物还不是一枪毙命的子弹，所以这个监狱必须长久存在，才能起到应有的作用。药物是容易耐药的还是不容易耐药的，好比监狱的墙是高的还是矮的，越高的墙罪犯才不容易翻墙越狱。初始病毒量高，好比高大的罪犯，更需要高墙的监狱才能管事。因此，各大指南均推荐替诺福韦、恩替卡韦强效低耐药的药物作为一线药物。

问题3：干扰素和口服抗病毒药物相比，副作用更多，为什么也是一线抗病毒药物呢？

答：抗乙肝病毒药物分为两类，一类是口服抗病毒药物，另一类是干扰素。在使用过程中，由于药物使用是否方便、不良反应、价格等因素，口服药物的人群占多数，注射干扰素的患者相对较少。实际上，各大指南对长效干扰素也是一线推荐，其主要原因缘于干扰素调节免疫和抗病毒的双重作用机制。

长效干扰素同口服抗病毒药物相比，疗程相对固定，HBeAg血清学转换率更高，还有一定比例的HBsAg的清除率，停药后复发的少。这和干扰素的作用机制有关。干扰素除了直接抗病毒作用外，最重要的机制是免疫调节作用，此外干扰素还有抗纤维化及抗肿瘤的作用。免疫调节作用就好比给我军士兵增加了粮草和武器，战斗力大增，从而在根本上控制病毒。对于使用口服抗病毒药物的人群，如果已经取得了部分效果（HBeAg已经转阴但是未出现抗HBe，这种情况肯定是不能停口服抗病毒药物的），且HBsAg＜1500IU/ml，改用长效干扰素治疗1年，HBsAg的清除率可达到30%左右，从而实现安全停药。此外，在肝癌术后预防复发方面，干扰素的作用也优于口服抗病毒药物。干扰素的不良反应虽然多，但大多数都是轻微的、可控的，大家不必太过紧张。当然，并非干扰素对每位患者效果都很好，也不是每人均适用。所以需要医生去鉴定谁是优势人群。如果您属于优势人群，不妨在医生指导下试用。