女友是“大三阳”，我该怎么办?

徐京杭  北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心

众所周知，我国是“乙肝大国”，几乎每个人对乙肝都有所了解，但是具体应该如何正确应对却很少有人知道，甚至是非肝病专科医生也无从下手。近期，就有一位“大三阳”女性患者的男友甚是苦恼，不知道该怎么办？

>>> 一位“大三阳”患者男友的苦恼 <<<

与女友谈恋爱 1 年多了，突然发现她是“大三阳”，不知道该怎么办。大概3个月前发现为“大三阳”，乙肝 DNA 定量为 2.78×108 IU/mL，肝功示 ALT 110 U/L(正常上限 35 U/L)。发现后开始吃保肝药物，昨天复查肝功能转氨酶已经正常。

咨询了医院的肝病科医生，专家表示:现在停服保肝药物，过段时间再复查肝功能，如果 ALT 超过正常值上限的2倍，就得开始抗病毒治疗;如果多次复查肝功能正常，则可以结婚生宝宝，然后可开始考虑抗病毒治疗。真的是这样吗?

>>> 如何应对，基层医生怎么说? <<<

针对此问题，我们邀请基层医师在 QQ 群进行讨论，很多人给出了他们的看法。以下就摘录了几个比较典型的观点。

网友“再回首恍然如梦”病毒这么高，要吃抗病毒药，搞不好终身服用，因为乙肝容易复发，有一部分人最后会转变为肝硬化，接着是肝癌，所以积极抗病毒吧。

网友 zlhtsr 乙肝可防可治!停用保肝降酶药物，静观其变。如果 ALT 连续3个月大于正常值上限的 2 倍，首选长效干扰素，如果有效，疗程 48 周。乙肝妈妈可以顺产，可以哺乳，可以通过母婴阻断保证宝宝的安全。其实乙肝如果不发病就是健康人!很多女性感染者在漫长的岁月里能自发清除病毒，若干年后结束携带状态。对于乙肝，绝大多数的肝硬化、肝癌是因为没有及时就医复查而被耽误的，只要坚持定期检查，完全可以避免。

网友 yssjake 我老婆作为我女朋友的时候，检查乙肝两对半全为阳性，DNA定量很高，后来我让他们全家体检，母亲及姐姐均有。但是我坚信乙肝两对半全部阳性的患者很多能自行清除，半年后复查发现 DNA 自行清除， HBsAg 明显下降，1年左右产生抗体。因此，别纠结了，乙肝并非那么可怕。

网友 guxinmingyue ALT 110 U/L 就应该吃抗病毒药的，DNA 定量为 2.78×108 IU/mL，不适合干扰素。最好口服抗病毒药物，恩替卡韦、拉米夫定联合阿德福韦酯、替诺福韦酯都可以选择。定期复查病毒定量、两对半定量、肝功能。如果病毒量及两对半定量适合打干扰素的时候可以打针。

>>>结合患者情况， 肝病专家进行解答<<<

问题1 本患者ALT110U/L，服用保肝药物治疗，肝功能正常后停药，这样的处理措施正确吗?乙肝“大三阳”患者服用保肝药物的时机是什么?肝功能正常就可以停药吗?

解答 在不明确肝损害(多指 ALT 升高)的确切原因之前，这样的措施是可以采取的。无论什么原因的肝损害患者，应用保肝药物均可以减轻其肝脏炎症，促进其肝功能恢复。除了乙肝病毒外，其他导致肝功能异常的原因很多，比如其他类型的病毒(如甲肝病毒、丙肝病毒、戊肝病毒、巨细胞病毒等)、酒精、毒素、药物和保健品等，还有脂肪肝、自身免疫性肝病等也可以出现肝功能异常。

如果已经排除了其他肝损害的原因，在这种情况下(存在较明显的乙肝 病毒复制，同时肝脏有损害，意味着乙肝病毒导致了肝损害)，单独应用保肝 药物就不是首选的治疗措施。这时候是乙肝患者抗病毒治疗的好时机，因此应该及时应用抗乙肝病毒的药物，为尽快 减轻肝脏的炎症，还可以同时应用保肝药物。

关于乙肝“大三阳”患者保肝治疗的时机，只要出现了肝损害(检测肝功能异常，最常见的指标为ALT升高)，就可 以服用保肝药物，具体可分为两种情况。

一种情况，患者合并了其他原因的肝损害，如上所述的急性甲肝、脂肪肝等，此时保肝药物的疗程取决于该合并疾病恢复的快慢。一般情况下，合并急性甲肝时的疗程相对短，而合并脂肪肝时的疗程相对长。肝功能恢复正常后即可停药。

另一种情况，乙肝病毒本身导致了肝损害，如果损害较轻(一般定义为 ALT 不超过正常值上限的 2 倍)，则可以单独应用保肝药物，观察一段时间后如果疗效欠佳，则应尽快开始抗病毒治疗;如果损害较重(一般定义为 ALT 超过正常值上限的 2 倍)，则应开始抗病毒治疗，为了尽快减轻肝脏的炎症，还可以同时应用保肝药物。同样在肝功能恢复正常后即可停药。

问题 2 本案例乙肝 DNA 定量为 2.78×108 IU/mL，有网友回复说“病毒这么高，要吃抗病毒药”，也有网友说“ALT 110 U/L 就应该吃抗病毒药的， DNA 定量为 2.78×108 IU/mL，不适合干扰素。最好吃口服抗病毒药物，恩替卡韦、拉米夫定联合阿德福韦酯、替诺福韦酯都可以选择。”请问乙肝“大三阳”患者的抗病毒治疗时机?如何选择抗病毒药物?

解答 血液中乙肝病毒定量高意味着传染性相对较强，但并不一定意味着要抗病毒治疗。如果乙肝病毒与人体相安无事，肝脏没有病变或者病变轻微，这时候 不需要抗病毒治疗。为何不需要抗病毒治疗?并不是因为乙肝病毒有益于人体，而是这种情况下，病毒对人体几乎无害，而且这时候人体针对乙肝病毒的免疫力欠佳，用任何抗病毒药物效果都不理想。

当乙肝病毒感染者满足2个条件时，就应当开始抗病毒治疗:1存在较明显的 乙肝病毒复制(这指的是乙肝病毒 DNA>20 000 IU/mL)，HBeAg 阳性的慢性乙肝 (即俗称的“大三阳”)患者。2肝脏有较 明显的损害(可以表现为炎症，也可以表现为肝纤维化、肝硬化和肝癌)，比如 ALT 超过正常值上限的 2 倍，肝组织病理学检查提示 Knodell 组织学活动性指数 (HAI)≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。这两个条件都满足时意味着乙肝病毒导致了较明显的肝损害，必须对病毒采取控制措施了。而且肝脏出现了炎症提示人体针对乙肝病毒的免疫力相对较好，此时应用抗病毒药物的效果较好。

我们国家的《慢性乙型肝炎防治指南》(2010年版)中指出，治疗慢性乙肝的一线抗病毒药物包括干扰素和口服核苷(酸)药物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替诺福韦酯）两大类。

两类药物各有优缺点，前者疗程相对短、停药后复发机会相对少，但是需要冷 藏、需要注射、不良反应相对多、监测密度较大;后者常温保存、起效快、不良反应相对少，但是疗程相对长、停药后复发机会相对高。由于两类药物都是一线选择，因此需要根据患者的具体情况来决定。比如对于身体健康、尚未生育的年轻患者，可以首选疗程相对短的干扰素治疗，以免影响其生育计划。但是如果患者因其个人原因无法冷藏药物或较频繁地来医院复查，则可以先选用口服核苷(酸)药物。

问题 3 本文中，有基层医生说，“其实乙肝如果不发病就是健康人!很多女性感染者在漫长的岁月里能自发清除 病毒，若干年后结束携带状态。对于乙肝，绝大多数的肝硬化、肝癌是被耽误 的，只要坚持定期检查，完全可以避免。”这样的观点正确吗?

解答 乙肝不发病时和健康人差不多，但是不完全一样。考虑到有发病的风险，需要定期复查，以及时发现肝脏的变化。如果出现了明显的肝损害，则应该及时抗病毒治疗。另外，乙肝感染者的肝癌风险增高，定期复查的另一个目的就是尽早发现可能出现的肝癌，以便及时治疗。

少部分感染者可以自发清除病毒，并不是很多。

问题 4 案例中提到如果多次复查肝功能正常，则可以结婚生宝宝，那么，乙肝“大三阳”患者什么时候适合生宝宝?孕妇将乙肝病毒传染给宝宝的几率有多大?

解答 最理想的情况是乙肝病毒已经完全被清除，肝脏也没有病变，而且在停用抗病毒药物后也没有复发。这时候生宝宝既没有把病毒传播给宝宝的风险，也没有抗病毒药物影响胎儿健康的风险。

如果无法达到最理想的情况，也要在肝脏没有明显病变(注意，并不是没 有乙肝病毒)的情况下生宝宝。如果怀孕前就有明显病变，随着怀孕过程中肝脏负担加重，有可能会出现肝衰竭等危急情况。

孕妇体内的乙肝病毒传播给宝宝的几率非常低，前提是要给新生儿及时接种乙肝疫苗及注射乙肝免疫球蛋白。目前，对于病毒载量非常高的孕妇，还可以在充分知情的情况下应用抗病毒药物以进一步降低病毒母婴传播的风险。

原文刊载于《中国社区医师杂志》2014年第33期，略有修订