2017年北京医学会麻醉学分会第五次继续教育活动定于8月13日上午9:00-11:30在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论和讲座，本次讨论病例由医科院系统医院提供，欢迎各位参加。

  

时    间：2017年6月18日（周日）上午9:00-12:00

地    点：北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）

主 持 人： 医科院整形医院          邓晓明教授

               医科院肿瘤医院          郑晖教授

               医科院北京协和医院   张秀华教授

讲    者：1、腹腔镜mile＇s术中利多卡因过敏一例

             病例主述：医科院肿瘤医院    郭智星

             2、麻醉诱导期重度支气管痉挛——“静默肺”一例

             病例主述：医科院整形医院    王倩玉

             3、 前列腺切除术中突发恶性高热一例

             病例主述：医科院肿瘤医院     张明珠

 

备    注：1、本次学术活动凭北京医学会2017年已注册继续教育学分卡刷卡授予市级I类学分1分。

              2、病例摘要附后。

欢迎各位医师积极参加！

  

                                        北京医学会麻醉学分会

                                               2017年7月26日    

 

附：病例摘要

 

 

病例1、腹腔镜mile＇s术中利多卡因过敏一例

病例主述：中国医学科学院肿瘤医院  郭智星

 

患者一般情况：

患者，男性，75岁，体重：77kg，身高：172cm

直肠原位癌局部切除术后一年半，局部复发为腺癌收入院

术前诊断：直肠癌

拟施手术：腹腔镜mile＇s术

既往史:否认高血压，心脏病等病史

查体：心肺功能：（-），BP135/85mmHg，P 67次/分，R 18次/分，T 36.6

生化检查：TG:2.75mmol/L(0.45-1.69mmol/L)

心电图：T波轻度异常

麻醉处理：

8:15 入室常规监测心电图HR65次／分，Bp152/83mmHg，SpO2100%

8:23  1%利多卡因局麻下行锁骨下中心静脉穿刺置管

8:35  置管成功，固定导管，病人躁动，颈部，腹部，肋部皮疹，头部冷汗，主诉呼吸困难，Bp45/25mmHg，HR：95次／分，SpO276%

8:38  气管插管，CPR，电除颤

结果：我们现场分享……

讨论问题：

利多卡因过敏三问

1、 如何判断？

2、 如何处理？

3、 如何确诊？

 

 

 

病例2、麻醉诱导期重度支气管痉挛——“静默肺”一例

病例主述：医科院整形医院 王倩玉

 

患者一般情况：

女性患者，32岁，身高165cm，体重73kg。诊断“子宫肌瘤”，拟于全麻下行“腹腔镜子宫肌瘤剔除术+取环术”。

平素体健，主述既往上呼吸道感染时，多有咳嗽、咳痰多，曾诊断为“支气管扩张”。

此次入院7天前，患有轻微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，体温正常，36.7℃。

气道评估：Mallampati分级Ⅰ级，张口度大于3指，甲頦距离、胸頦距离、头颈活动度正常。

辅助检查： 心电图无异常；胸片提示：心肺膈无异常；实验室检查阳性结果：嗜酸性粒细胞百分比6.2%。

麻醉管理：

患者入室血压100/65mmHg，心率72次/分钟，面罩预吸氧，脉搏氧饱和度100％。

1、麻醉诱导用药：

   5mg地塞米松，4mg昂丹司琼， 1mg咪达唑仑，100ug芬太尼，20mg利多卡因，150mg丙泊酚，50mg罗库溴铵。

2、气管插管过程：

7.0#PVC导管，插管过程顺利。导管固定深度22cm，套囊充气3ml。

插管后手控通气阻力极大，呈“铁肺”手感，听诊双肺无呼吸音，未见呼末CO2波形。

3、处理：

（1） 拔除气管导管；

（2） 面罩通气困难，呼吸囊“铁肺”手感；

（3） 应用Glidescope喉镜直视声门下插入气管导管，此时氧饱和度降至88%；

（4） 沙丁胺醇气雾剂喷射入患者气管导管内4掀；

（5） 加大七氟醚吸入浓度至8%，氧气流量8L/min；

（6） 间断静脉给予肾上腺素10μg/次，合计30μg；

（7） 间断气管导管内喷射沙丁胺醇气雾剂2掀/次，合计3次；

（8） 氢化可的松100mg静脉滴注；

4、转归：

（1）气道压逐渐下降，逐渐出现呼末二氧化碳波形，听诊双肺哮鸣音明显，脉搏氧饱和度恢复至100％;

（2）待气道压平稳至18H2O，呼末二氧化碳分压维持至35－45mmHg，逐渐降低七氟烷吸入浓度和新鲜气体流量;

（3）术中七氟醚吸入浓度3.5%，氧气流量2L/min，维持至手术结束，手术过程顺利。

5、术毕情况：

（1）听诊双肺哮鸣音逐渐减轻，恢复自主呼吸，意识清醒，生命体征平稳，顺利拔除气管导管，拔管后吸氧状态下氧饱和度维持100%。

（2）术后回PACU观察，安返病房。

讨论问题：

1、插管过程中发生重度支气管痉挛——“静默肺”的原因？

2、“静默肺”的诊断？

3、“静默肺”的处理？

4、经验及教训？

 

病例3、前列腺切除术中突发恶性高热一例

病例主述：中国医学科学院肿瘤医院 张明珠

 

患者一般情况：

患者男性，66岁，身高172cm，体重79kg，主因“PSA升高3个月，确诊前列腺癌1月余”入院，拟在全麻下行3D腹腔镜下前列腺切除术。

既往史：头部非器质性震颤史。喉部息肉切除术后。家族史无特殊。

术前检查：无明显异常。

麻醉过程：

患者入室生命体征BP 135/80mmHg，HR 70bpm，SpO2 100%。常规快速顺序诱导，力月西，芬太尼，依托咪酯，顺式阿曲库铵静脉注射，插管无困难。术中2%七氟醚吸入，间断静脉予芬太尼及顺式阿曲库铵麻醉维持。

手术第4小时，EtCO2逐渐升高，由31mmHg至64mmHg，调整气腹压及呼吸参数后未见改善，此时BP 90/50mmHg，HR 120bpm，SpO2 100%，即刻停止手术，关闭气腹，EtCO2仍然继续升高，最高120mmHg，检查体表温度升高，监测鼻咽温最高43.9℃，四肢可疑肌张力增高，考虑恶性高热可能。急查动脉血气：pH<6.8， PCO2 111mmHg， PO2 88mmHg， HCO3超检测范围，BE超检测范围，K 4.6mmol/L，Ca 1.06mmol/L， Lac>15.0mmol/L。

迅速予冰帽及物理降温处理，停止吸入麻醉药，更换麻醉机及回路，下胃管冰盐水洗胃。

患者血压心率迅速下降，BP最低70/50mmHg，HR最低40bpm，SpO2最低87%，心电图出现室性心律失常及房室传导阻滞，予多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、利多卡因静脉泵/推注，碳酸氢钠静脉滴入。患者随后出现心跳骤停，迅速胸外按压及电除颤后复律。外科迅速关腹，去甲肾上腺素1.2ug/kg/min静脉持续泵入下，维持BP~80/50mmHg，HR 100-120bpm，可见室性逸博心律，鼻咽温39.9℃，SpO2 90%，带气管插管转运至ICU。

患者入ICUBP 80/40mmHg，HR115bpm，SpO2 88%，继续予物理降温处理及去甲肾上腺素、胺碘酮静脉泵入，外院借调丹曲林到达后，静脉滴注160mg。但患者血压心率不能维持，再次出现心跳骤停，心肺复苏无效后宣布临床死亡。

讨论问题：

1. 恶性高热的早期诊断及确诊？

2. 恶性高热处理流程？

3. 目前国内恶性高热处理现状？