解析共济失调

中日友好医院运动障碍与神经遗传病研究中心   顾卫红

共济失调为神经系统疾病的一种常见表现。临床特点包括步态不稳，容易跌倒；持物不稳，精细动作差；言语不清，饮水呛咳等。一般情况下，患者最初感觉行走不稳，尤其是在黑暗处，下楼梯时担心摔倒。

共济失调作为一种临床表现，并不特指某类疾病，涉及很多种病因。最多见于神经退行性疾病（包括单基因遗传病和多因素疾病），也可见于一些获得性疾病，如中毒、免疫病、中枢神经系统感染、脑血管病等。行走不稳和姿势异常还可见于其他类型疾病，如痉挛性截瘫、肌张力障碍、舞蹈病等，肌力减弱也可出现类似表现，这些疾病的患者有时也会误以为自己的表现属于共济失调。因此，共济失调患者群体比较庞大，组成十分复杂，从医学角度来看，包括上百种疾病。

共济失调相关疾病从医学角度可以划分为：

一、神经退行性疾病：具有明显的遗传异质性和临床变异性。

1. 常染色体显性遗传共济失调（autosomal dominant cerebellar ataxia，ADCA）：患者的每个后代均有50%的概率遗传致病等位基因，与男女无关。家系健康成员经过基因检测排除携带致病等位基因，即可排除发病，其后代也不会发病。

（1）进行性共济失调：又称脊髓小脑共济失调（spinocerebellar ataxia），即SCA。迄今SCA系列已定位36个致病基因位点，28个致病基因已被克隆，12种为基因内短串联重复序列动态突变（SCA31致病基因未克隆，仅发现动态突变）：SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA8、SCA10、SCA12、SCA17、DRPLA、SCA31、SCA36。其中开展常规基因检测的类型包括SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA8、SCA12、SCA17、DRPLA。

       【医学特点】大多在20-50岁之间发病，具有明确家族史，个别情况家族史不详，也可能属于此类。动态突变类型发病年龄有逐代提前趋势，称为遗传早现。通过临床积累和基因检测，一些类型的特点逐渐明确：SCA2表现为慢眼动、腱反射减弱，在病程中大多出现姿势性、动作性震颤，个别患者被误诊为帕金森综合征；SCA3表现为面部和口咽肌肉痉挛和下肢肌张力增高，发病年龄越早这种特征越明显，这一点对于患者行动能力的影响不亚于共济失调；SCA7伴有视力下降；SCA17伴有智力衰退和帕金森病样表现，个别患者被误诊为帕金森综合征；DRPLA伴有肌张力障碍、智力衰退和癫痫。不同类型SCA的神经影像学特点不同，如SCA2表现为明显的脑干小脑萎缩，而SCA3在疾病早期和中期脑干和小脑萎缩不明显。影像学检查结果与临床表现程度不一致，如SCA3患者即使表现为明显共济失调，脑干小脑萎缩程度仍可以很轻微，提示中枢神经系统功能的复杂性。      

        【社会特点】不同发病年龄的病友面对不同的社会问题，包括上学、就业和维持工作、婚恋、医保社保、子女等。这个群体的病友发病前大多具有一定的教育背景和社会竞争力，发病对于社会角色的影响比较大，需要一个接受和适应疾病的过程。SCA病友大多自己加入病友群，部分病友情绪不稳，需要鼓励疏导。

（2）周期性共济失调（episodic ataxia，EA）：又称为发作性共济失调，曾被称为急性短暂性普遍性小脑协调障碍，具有发作性眩晕、共济失调和眼球震颤表现，发作持续数秒或数周。这类患者临床上很少见。

2.  常染色隐性遗传共济失调（autosomal recessive cerebellar ataxia，ARCA）：父母体健，通常在15-25岁以前发病，表现为平衡异常，不协调，动作性或姿势性震颤，构音障碍等。有多种分类法，从病理生理改变的角度，缺陷基因产物主要在以下环节致病：小脑和脑干的发育、线粒体能量生成、中间代谢、DNA修复和小脑完整性保持，由此可分为五组：先天性共济失调、线粒体能量代谢相关性共济失调、代谢性共济失调、共济失调伴DNA修复缺陷及变性性共济失调。详见http://blog.sina.com.cn/u/3259529275

        【医学特点】大多数患者在儿童期或者少年期起病，不同类型疾病可伴有骨骼畸形，生化异常，免疫缺陷等，神经影像学检查大多表现为明显的小脑萎缩。致病基因复杂多样，同一种致病基因的不同突变临床表现也存在差异。20岁之后临床表现可能趋于平稳。

        【社会特点】这个群体患者主要为少年儿童，尚不具有独立的社会能力，家长发现孩子异常后就医，由于患儿仍处于生长发育期，尽早开始正规康复有助于延缓疾病发展。这个群体大多由家长参与病友交流，分享经验有助于治疗康复。

3. 线粒体病：线粒体基因组基因突变引起的MERRF、NARP、MILS、KSS常常出现共济失调，为母系遗传模式；编码线粒体相关蛋白的核基因组基因突变引起的LS， SANDO， SCAE， AHS，IOSCA等也常常出现共济失调。

4. 散发性共济失调： 以多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）小脑型（MSA-C）为主，多系统萎缩帕金森型（MSA-P）和Shy-Drager综合征在病程发展中也会出现共济失调表现。

        【医学特点】大多于50岁之后发病，少数患者在40-50岁之间发病，相比同年龄发病的SCA患者进展快。部分患者存在长期大量饮酒史。临床表现为行走不稳、尿频急、尿不净、排便无力、头晕、夜间梦中喊叫、打鼾等，存在临床变异。神经影像学检查显示绝大多数多系统萎缩患者出现明显的脑干小脑萎缩。需要密切关注MSA患者的体位性血压变化，夜间睡眠呼吸情况和血电解质水平（部分患者存在中枢性低钠）。采用中西医结合方法控制血压和二便障碍，如果睡眠监测发现问题，可采用家用呼吸机辅助夜间呼吸，改善缺氧，稳定血压。

        【社会特点】这个群体包括中老年患者，大多数由家人参与交流。家人和护理者分享经验很重要 http://blog.sina.com.cn/u/3141221662

二、获得性疾病：主要包括以下病因

1. 中毒性：包括酒精中毒，药物中毒（锂、苯妥英钠、胺碘酮、甲苯、抗癌药）；

2. 免疫介导：包括副肿瘤综合征、桥本氏脑病、抗谷氨酸脱羧酶性共济失调等；

3. 维生素缺乏：维生素B1、B12、E缺乏均可引起共济失调；

4. 中枢神经系统感染：小脑炎后遗症；

5. 脑血管先天发育异常或者脑卒中。