2017北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论会议通知

 

各位麻醉科医师：

2017年北京医学会麻醉学分会第八次继续教育活动定于2017年11月26日(周日)上午在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。本次讨论病例由综合系统医院提供，欢迎各位参加。凭2017年北京医学会注册IC卡授予市级I类学分1分。

1、幕上深部肿物切除术，突发术中室颤1例

病例主述： 北京电力医院麻醉科 韩文勇

2、高龄患者膀胱癌根治术麻醉管理一例

病例主述：首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科 李旭

3、急诊“喉割伤失血性休克”合并精神分裂症患者的麻醉

病例主述： 煤炭总医院  蔡垣星

4、下胸段硬膜外穿刺致左下肢瘫痪后痊愈一例

病例主述：北京市密云区医院 王兴慧

 

时间：11月26日上午9:00-11:30

地点：北京医学会二层礼堂

 

会议召集人：

  郭瑞宏主任、吴迪主任

会议主持：

  煤炭总医院  李蕾主任

  北京电力医院  孙立智主任

点评专家：

  北京大学第一医院  王东信教授

 

会议特邀嘉宾（按姓氏首字母排序）

  曹立群、陈雪华、樊宏、方七五、费宏亮、傅玉纯、关菊芬、广继华

  郭涛、郭志华 、贺晶、何 农、侯振环、姜 华、康志宇、寇立华、雷 波  

  李家新、李九红、李小葵、李晓强、李永刚、李之明、刘红梅  、刘 炜

  刘永彬、卢爱新、罗 玉、罗建军、吕红杰、孟冬祥、苗舒义、沈启云

  田艳峰、王爱荣、王 强、王青华、王景义、王卫东、吴世健、谢林波  

  薛华、杨占民、袁建虎、张昊、张志刚、周国庆、周作东、赵东方、赵秋华

 

 

附：病例摘要

 

北京医学会麻醉学分会

                                                2017年11月15日    

 

 

病例1、幕上深部肿物切除术，突发术中室颤1例

北京电力医院麻醉科   韩文勇

一般资料：患者男性，61岁，身高：168cm，体重：63kg。

术前诊断：1、颅内占位性病变；2、高血压；3、冠心病

拟施手术：幕上深部肿物切除术（额颞，右）

既往史：高血压15年，冠心病4年余。患者自行停用冠心病药物一个月，手术8天前患者发生心前区疼痛，请心内科会诊，嘱患者自行口服前期冠心病药物。

查体：无特殊

主要检查：冠脉CTA:右冠优势，左冠状动脉前降支近段混合斑块形成，管腔轻度狭窄；左冠状动脉中段可疑肌桥；右冠状动脉近段混合斑块形成，管腔轻—中度狭窄。

麻醉过程：

入室情况：血压131/75mmHg，心率62次/分。

麻醉诱导：舒芬太尼25ug+丙泊酚120mg+罗库溴铵50mg，快诱导气管插管。罗哌卡因头皮神经组织。

术中维持：七氟烷+右美托咪定+舒芬太尼。

手术情况：手术过程平稳顺利，术中出血约500ml，回收悬吊硬膜前自体血约150ml，未输注异体血，缝皮过程中突发短阵室速，立即停止手术刺激，加深麻醉，静脉给予利多卡因50mg，恢复窦性心律，心电图示ST抬高，开始泵注多巴胺+硝酸甘油；4分钟后突发室颤，立即给予心外按压，静脉注射肾上腺素1mg，3分钟后，除颤1次，未恢复窦性心律，继续心外按压；5分钟后，除颤第2次，恢复窦性心律。5分钟后，频发室早，静注利多卡因50mg，恢复窦性心律，持续泵注多巴胺+硝酸甘油，维持血压在120/70mmHg左右，转入ICU继续治疗，入ICU后再多次发生室颤……。

讨论：

1、发生室颤的原因？

2、为什么发生顽固性室颤难以纠正？

3、对此患者的麻醉、术前准备建议？

4、如何优化病人的围术期管理？

病例2、高龄患者膀胱癌根治术麻醉管理一例

首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科  李旭

患者男性，87岁，“间断无痛性肉眼血尿半年，加重一周”入院，临床诊断为膀胱癌。既往高血压病史20年，冠心病病史10年（心前区偶有不适，含服硝酸甘油后缓解），否认糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，吸烟史60余年，戒烟7年。

入院查体：身高168cm，体重58kg，神志清楚，精神较弱，营养状况不佳，T:36.8℃ 、R:16bpm 、P:80bpm、 BP:150/70mmHg。心肺听诊无明显异常。辅助检查：血常规WBC 11.6×109/L，RBC 3.97×1012/L，Hb 118g/L，PLT 305×109/L；凝血全项未见异常；ABG: pH 7.47，PaO2 82mmHg，PaCO2 40mmHg，K+ 3.8mmol/L，Ca2+ 1.14mmol/L，Na+ 144mmol/L，HCO3- 29.1mmol/L，Lac 1.10mmol/L；生化: TP 48.6g/L，ALB 30g/L，Glu 5.30mmol/L，肝肾功能指标未见明显异常。胸片:  双肺未见明确病变；肺功能: 未查；ECG: 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，陈旧性前间壁心肌梗塞不除外；UCG: 二、三尖瓣反流（少量），EF值 62%，肺动脉收缩压增高（34mmHg）。

拟全麻下经腹腔镜行膀胱癌根治术+输尿管皮肤造口术。

麻醉经过：

    患者入室，面罩吸氧，开放外周静脉，予以乳酸林格氏液，局麻下左桡动脉置管，BP:150/70mmHg，HR:80bpm，SpO298%。

 麻醉诱导：力月西3mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚90mg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg。气管插管后呼吸参数设定：VT 450ml，RR 12bpm，FiO2 60%。采用静吸复合麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷），顺苯持续泵注维持肌松。持续监测CO、SVV，维持SVV＜13％，CI＞2.5L/min/m2；监测BIS并维持BIS值45～60；监测鼻咽温度，间断进行血气分析，根据血气结果调整呼吸参数并维持电解质、酸碱平衡。

10:25手术开始，建立气腹后调整为头低脚高位约40o，气腹压力10～14mmHg。13:20发现血乳酸水平明显增高，13:40PETCO2明显增高达55mmHg，气道压增高，检查患者发现皮下气肿，调整呼吸参数，改善效果不佳，与术者沟通，调整体位，降低气腹压力。15:40手术结束，带管入PACU，16:15气管拔管，16:20患者出现明显寒战，给予曲马多50mg后缓解，16:55 Steward评分5分，17:00送返病房。      

手术时间5小时15分，麻醉时间6小时50分，术中出血约600ml，补液:乳酸林格1500ml，万汶1000ml。术后无心、脑、肺不良事件发生，无认知功能障碍发生，术后17天出院。

各时点血气分析及鼻咽温度

	10：30	12：00	13：20	14：20	16：00	17：00
PH	7.45	7.40	7.32	7.24	7.29	7.33
PaCO2	41	43	46	65.7	50	44
HCO3-	29	29	28.6	28.3	28.2	28
BE	1.2	1.1	1.1	0.8	0.9	0.9
Lac	1.15	1.5	2.4	4.3	3.6	3.0
Glu	5.60	6.12	9.27	10.11	10.08	10.00
Hb	115	110	100	93	92	93
T	36.8	36.8	36.5	36.2	36.4	---

讨论：

1. 如何优化该患者的麻醉风险评估？

2. 皮下气肿、高碳酸血症可能对该患者造成的不良影响？

3. 高乳酸血症的成因分析。

病例3、急诊“喉割伤失血性休克”合并精神分裂症患者的麻醉

煤炭总医院麻醉科   蔡垣星

患者 男 56岁。1小时前被家属发现在家中用刀割伤颈部和左手腕，伤处出血较多，呼之能应，120送至我院急诊。急诊收治血压90/50mmHg，心律96次/分，呼吸18次/分，患者神志欠清，呼之能应，面色苍白，颈前甲状软骨切迹下可见长8cm切口，断面深约2cm，有新鲜血渗出，呼吸时颈部切口处声响和气泡溢出。耳鼻喉会诊判断气管断裂伤，当即自断裂处插入气管切开套管。从急救绿色通道入手术室。术前诊断：“喉割伤；失血性休克”，拟行“颈部开放性伤口探查”。

既往史  患者家属代述：精神分裂症、抑郁症4年，多次在安定医院住院治疗，曾接受“电休克”治疗，三次电休克都出现“心律失常”而停止治疗。3天前出院。否认其他慢性疾病史，无手术史及药物过敏史。

患者入室呕吐黄色内容物200ml，意识不清，躁动。从气管导管处给予吸氧，常规心电血压血氧监测，有创动脉压监测，心电图显示：偶发室早，右束支传导阻，T波倒置。血压波动在140-110/70-60mmHg，心率60-70bpm。静脉诱导用药：咪唑安定2mg，舒芬太尼15 μg，依托咪酯16mg，顺阿16mg。手术开始后，患者出现偶发多源性室性心律，血气示：代酸合并低钾血症，给予碳酸氢钠及补钾治疗。此时血压开始进行性下降，最低至80/40mmHg。持续泵注去甲肾上腺素0.05μg/kg/min，肾上腺素0.1 μg/kg/min，血压仍难以维持，并出现频发室性心律失常。调节内环境，复查血气有所改善，加大肾上腺素及去甲肾上腺素剂量，维持生命体征至手术结束，带气管切开套装返回ICU。

患者入ICU生命体征仍难以维持，术后72小时逐渐出现感染加重、瞳孔对光反射消失、MODS，术后第三天出现频发心跳骤停，抢救无效死亡。

讨论：

1．精神分裂症患者行急诊手术麻醉关注点

2.术中出现恶性心律失常和血压难以维持的原因

3. 患者死亡原因

4．其他因素的思考

病例4、下胸段硬膜外穿刺致左下肢瘫痪后痊愈一例

北京密云区医院麻醉科   王兴慧

患者，女，62岁。既往体健。以“急性阑尾炎”收入院。拟在硬膜外麻醉下急诊行“阑尾切除术”。麻醉过程：入手术室后右侧卧位下常规皮肤消毒行硬膜外穿刺，穿刺间隙为T12-L1，患者体态偏胖，多次尝试穿刺均未成功，针尖抵触到两侧椎板，调整针尖角度向头侧偏左倾斜，进针时无任何阻力且无任何突破感便穿破蛛网膜，见脑脊液流出，即刻拔出穿刺针，局部按压穿刺点。更换T11-12穿刺点重新进针，边调整进针角度边进针，进针过程中患者诉左膝关节以下有刺痛感且感觉左下肢无力，即刻拔出穿刺针停止穿刺。测左下肢肌力1级，予甲强龙160mg静滴，病理征未引出，腱反射正常。针刺测痛觉左下肢较右下肢稍弱，观察30min后测左下肢肌力近端1级，远端2级。手术未做，回病房继续治疗。

讨论：

1、麻醉操作的失误在哪？

2、右下肢瘫痪损伤原因？

3、如何应对？

4、患者完全痊愈的经验？