老年患者应注意骨质疏松症的防治

北京安贞医院 骨科

孙 彤

随着我国社会逐步呈现出老龄化，骨科门急诊因骨质疏松性骨折就诊的老年患者也随之增加。这一类型的骨折往往发生于脊柱或者髋部，给患者造成了巨大的痛苦，严重影响他们的生活质量。对于像心脑血管病和糖尿病等老年内科疾病来说，大家几乎都可以做到心中有数并能很好的进行防治，而对骨质疏松症大部分老年患者都是一片空白，通常只认为骨质疏松是人上岁数后必然的现象。很多的患者会有这种想法：“骨质疏松，不就是缺钙嘛！”这句话不能说它错，但是却只说对了一部分。为了能让广大老年朋友了解骨质疏松症，并能有效的预防骨质疏松性骨折的发生，从而能让“夕阳红”更加绚丽，骨科医生除了在骨折诊治和手术的技巧上需做到精益求精，更应加强患者的骨质疏松教育以及相关的科普工作。老年患者自身也应注意骨质疏松症的防治。

一、什么是骨质疏松症？

那什么是骨质疏松症呢？世界卫生组织（WHO）给出了这样的定义：“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨代谢性疾病。”它不仅仅包含了钙、磷等无机物的丢失，同时也涵盖了骨骼有机物的缺乏，其本质是骨基质的不足，因而骨质量和骨密度均下降，使得老年患者很容易发生脆性骨折。这就告诉我们，单纯的补充钙剂是不能预防和治疗骨质疏松症的。

二、骨质疏松的流行病学

2010年我国人口普查约有13.7亿，其中60岁以上人口占13.26%，达1.817亿，而65岁以上人口占8.87%，达1.215亿。随着我国社会老龄化趋势越发明显，这一群体也会进一步增加，展望2020年，我国老年人的总数将会比美国全部人口还要多。目前，我国预测的骨质疏松症患者约有8400万，全世界患该病的总人数超过2亿，由于骨质疏松所造成的骨折每年有130-160万人次。据统计，骨质疏松症已是世界的常见病和多发病，位居第七位，其中髋部骨折患者的死亡率仅次于乳腺癌。医学界现已将高血脂、高血压和骨质疏松症三种疾病放在同等重要的位置上。

骨质疏松症的早期征兆并不明显，人们常常不能意识到它的存在，随着骨质疏松的进一步发展，可出现全身性的骨痛、身高缩短、驼背和呼吸障碍等，而最为严重的结果就是患者发生了脆性骨折（脆性骨折：即轻微外力即发生的骨折，常累及髋部、脊柱和腕关节）。很多老年患者都是因为各种骨折到骨科门诊就医时，才知道自己有较严重的骨质疏松症，才会想到接受骨质疏松的治疗。

四、哪些人容易患骨质疏松症呢？

1）妇女过早绝经；2）有遗传因素；3）体形瘦小（体重指数≤19）；4）钙质或维生素D不足；5）缺乏运动；6）吸烟、酗酒；7）过量饮用咖啡或浓茶；8）长期服用某些药物，如激素类；以及9）类风湿等疾病。

五、骨质疏松症的危险评估

那怎样才能预测自己现在乃至不远的将来有发生骨质疏松的危险性呢？国际骨质疏松症基金会（IOF）提供了一个1分钟的自测题：

您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？

您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生过髋部骨折？

您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？

您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？

您经常大量饮酒吗？

您每天吸烟超过20支吗？

您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）

女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？

女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期间）

男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？

上述十个问题，其中有一项问题回答结果为“是”，即为阳性，有骨质疏松的危险性。当然，还有其他的筛查工具可供参考，如骨折风险预测简易工具 (FRAX®)，它可用于计算10

年内发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率，其网址是：

http://www.shef.ac.uk/FRAX/ 

六、骨质疏松症的检测和诊断标准

骨科医生通常会通过患者腰椎或髋部的普通X-ray定性的诊断出骨质疏松症，老年患者往往因骨折就诊骨科时才知道自己其实已患有严重的骨质疏松了。在这种情况下，患者会被建议做一个骨密度检测。目前，双能X线吸收骨密度测定法（DXA）是国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。这种测定方法是选择患者骨骼中几个负重区域进行测量，包括腰椎和髋部。通过几个负重区域的测量、分析，综合的判定患者的骨质疏松程度。参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准，基于DXA的测定，骨密度用T值来表示，即T值=(测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差，所以T值应该是个小于零的负值。如果T值在0~-1之间，则骨密度正常；如T值在-1~-2.5之间，为骨质减少；T值<-2.5，属于骨质疏松症；而T值<-2.5并同时伴有脆性骨折时，则属于重度骨质疏松症。（注：T值仅用于绝经后妇女和超过50岁的男性患者）

虽然作为国际学术界公认的金标准，但是DXA也是有它的局限性的。双能X线DXA的测定往往会受到患者测量体位、身高和体重的影响，与身高和体重呈正相关。这就是说，患者身高越高、体重越大，骨密度测量的结果可能越接近正常，也就是我们通常所说的“假阴性”结果，一些有骨质疏松症的欧美人用DXA测量骨密度，有时则出现骨密度正常的现象。另外，DXA骨密度测量只能评估患者骨骼密度的情况，却不能准确地反映出骨质量。我们已经知道，骨质疏松症本质是以骨量低下为特征的全身骨代谢性疾病，包括骨密度低下和骨质量低下两方面，单纯仅仅测量骨密度是不准确的。鉴于此，学术界正在研究并探讨另外一种更加精确、有效的测量方法：定量CT检测（QCT）。这一方法目前还是在起步阶段，尚没有国际统一的诊断标准。我院骨科和影像科将联手协作，共同向这一新的领域进发！

七、骨质疏松症的预防

怎样的方法能预防骨质疏松症呢？建议多做有负重的运动、避免过度节食、不食用太咸的食物、少食咖啡因和蛋白质过量的食物、不吸烟、不酗酒、对于老年患者还应加强钙剂和维生素D的补充。钙剂和维生素D是预防以及治疗骨质疏松的基础，就像做菜的原料一样。骨质疏松协会建议我们每天要食用1200mg~1500mg的钙，而绝大多数中国人还远远达不到这一目标。补充钙剂，最好补充有机钙，它会比无机钙有更好的吸收率。我们日常生活中常见的有机钙包括牛奶、酸奶、芝麻等，经常食用这些能更好的加强钙剂的补充。当然骨科门诊也有一些患者会提出这样的疑问：“我有结石能补钙吗？”答案是肯定的，但是应服用柠檬酸钙而不是碳酸钙。对于活性维生素D的补充也是必不可少的，它能有效地促进小肠和肾脏中钙剂的吸收，但是应嘱咐患者定期检测血钙以防高血钙的发生。合并肾结石或胆结石的患者是否可以补充维生素D，现今还是个争议的话题。

八、骨质疏松症的治疗

老年患者骨密度检测如诊断为骨质疏松症，就应在补充钙剂和维生素D的基础上，加用治疗骨质疏松的药物。治疗骨质疏松药物大体可分为两类：抑制破骨细胞的药物和促进成骨细胞的药物，如双磷酸盐、降钙素、以及甲状旁腺激素（PTH）等。当然，也有雌激素类、选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）、锶盐、和四烯甲萘醌等骨松用药。每种药物都各有利弊，如现在常用的一线药双磷酸盐，治疗骨质疏松临床效果满意，但某些返流性食管炎的患者会因该药刺激食道下端的鳞状上皮而出现严重的食道烧灼感；静脉输注的双磷酸盐70%~80%的患者用药后会出现一过性的流感样症状，对于肾功能不全的患者是禁忌的。降钙素对腰椎骨折的效果很好，止痛效果也显著，但2011年欧洲骨质疏松协会发现长期使用（>6个月）鲑鱼降钙素患者肿瘤的发生率会有所升高。而四烯甲萘醌是一种维生素K2药物，是不能与华法令等药物合用的。目前最新的骨质疏松治疗药物是刚刚经过美国FDA许可上市的狄诺塞麦（Prolia），它是一种单克隆抗体， 不属于上述两类，每半年皮下注射一次（60mg）。

九、骨质疏松骨折的治疗

骨质疏松性骨折通常会累及脊柱、髋关节或腕关节，使老年患者的生活质量大打折扣，也给家属造成沉重的负担。这些患者往往身体状况不佳，同时合并高血压、冠心病、糖尿病和脑血管病等，有些还做过心脏搭桥手术、换瓣手术，心功能较差，长期服用抗凝药。这样的条件令北京某些以骨科著名的医院都感到相当棘手，我院骨科依托心脏科和麻醉科的帮助和支持，已开展了一定规模的骨质疏松骨折手术，如脊柱骨折的椎体成形术和髋部骨折的髋关节置换术，这些手术已达到国内先进水平，临床效果满意，改善了患者的生活质量。