正确认识甲型H1N1流感

黄建始

       2009年3－4月间始发于墨西哥和美国的甲型H1N1流感（4月30日前叫“猪流感”）迅速将全球的关注点从金融危机转向这个既老又新的病毒性传染病。该病发病快，传播迅猛。4月24日世界卫生组织首次公布信息时，疫情仅局限于墨西哥和美国，墨西哥确诊病例18例，美国确诊病例7例。到本文截稿的5月7日，13 d内疫情蔓延到全球24个国家和地区，确诊病例已达2371例，死亡病例44例[1-2]（图1，2）。4月25日，根据《国际卫生条例（2005）》，世界卫生组织（WHO）宣布人感染甲型H1N1流感疫情是“国际关注的突发公共卫生事件”，并首次在3 d内两次提高流感大流行的警告级别，从第3级提升至第5级[3-5]。这是一个强烈的信号，表明流感大流行迫在眉睫。WHO的行动引起全球媒体和各国政府的高度重视，各国政府纷纷采取措施，调动资源，积极应对。我们可以从以下5个方面来理解甲型H1N1流感全球大流行的严重性及全球齐心协力应对的重要性。

       DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2009.23.00

       作者单位：100730 中国医学科学院北京协和医学院，Email：pumcjesse@yahoo.com.cn

       首先，流感的流行进展迅速，传播广泛，并发症后果严重，对人类健康的危害巨大。

       第二，广泛传播的甲型流感病毒的抗原性是不稳定的。宿主对流感病毒的选择性作用以及流感病毒的基因突变可使流感病毒亚型的抗原性产生小幅度变异，称作抗原漂移(antigenic drift)。漂移可导致小范围的流行和局部暴发，这也是每年要更新流感疫苗的原因。同时，甲型流感病毒还会在无法确定的时间间隔内发生基因变异，由在人类中流行的甲型流感病毒和在哺乳动物如猪、马等或禽类如鸡、鸭、鸟中等流行的甲型流感病毒基因发生基因重组而出现完全崭新的病毒亚型，称作抗原转换(antigenic shift)。由于抗原转换产生新的病毒亚型，整个人类没有免疫性，必将在全球传播。历史上抗原转换曾经造成过数次全球性的人类流感大流行[6-7]。

       第三，历史记载显示20世纪发生了3次流感大流行：1918－1919年的“西班牙流感”，1957年的“亚洲流感”，以及1968年的“香港流感”。1918－1919年的流感大流行据文献估计造成全球约2000万到1亿人死亡，被认为是人类历史上最致命的公共卫生事件之一；1957年的死亡人数估计为200万；1968年的死亡人数估计为100万[7-8]。

       第四，本次甲型H1N1流感流行的特点[9-12]：

       （1）由新的流感病毒变异株引起，人群普遍易感，已出现跨国、跨洲传播。

       （2）已经出现了人传人病例。

       （3）墨西哥出现了较多的重症和死亡病例。墨西哥与其他各国在发病年龄及病死率上存在很大的差别。美国的流行病学调查资料发现患者中位年龄为16岁（3～81岁），超过80%在18岁以下，男女比例为2:3。而在墨西哥，患者主要是20～50岁的青壮年。至今44例死亡病例中有42例发生在墨西哥，2例在美国，其余有确证病例的22个国家和地区都没有死亡病例。

       （4）流感患者在发病前1 d已可排毒，有些人感染后不发病，但仍然具有传染性，隐性传染比例相当高。

       （5）目前还没有针对该病的有效疫苗。

       （6）针对该病有2种有效的抗病毒药：奥司他韦（Oseltamivir，达菲）和扎那米韦（Zanamivir，瑞乐莎）。

       第五，流感全球大流行对全球经济和社会的破坏极大[7，9]。由于这是所有人都没有免疫力的新病毒，感染率、患病率和病死率都将远远高于普通流感。几乎没有国家具备应对这么大量突然患病的患者所需要的人员、设施、设备和病床。由于高患病率（流行期临床罹患率为10%～20%，在封闭人群如学校和疗养院罹患率可高达50%），必将导致工作人员的高缺勤率，严重影响能源、运输和通讯等基本服务和其他社会细胞的正常运转，正常的社会和经济秩序必然受到严重破坏。在全球性金融危机的阴影还挥之不散的情况下，这种破坏只会更加厉害。

       基于上述五个方面的原因，我们除了齐心协力认真准备、积极应对之外，别无选择。

       令人欣慰的是，与1918－1919年人类面临的流感全球大流行相比，今天我们完全有条件、有能力、有信心认真准备，从容应对，处于不败之地。

       其一，科学技术的迅猛发展让人类今天能够从传染源，传播途径，易感人群三个防控传染病的关键环节有效地应对甲型H1N1流感的全球大流行。以流行病学为核心的公共卫生研究和实践，帮助我们充分地掌握了流感大流行的规律、影响因素及防控措施；病毒学，免疫学和基因组学等基础医学研究使我们深入地了解流感大流行的病因学、病理生理学和分子生物学，为高科技应对流感大流行打下了扎实的科学基础；临床医学和现代药学的进展为我们诊断和治疗甲型H1N1流感病人提供了行之有效的手段。这些条件在上世纪初是不具备的。

       其二，在WHO的协调和技术支持下，人类已经经历了抗击SARS和禽流感的战斗洗礼。今天全球的现代公共卫生体系已经初步建立，我国的公共卫生专业队伍日趋成熟，公共卫生体系日益完善。全球包括我国在内的公共卫生突发事件应对能力不断增强，今天我们完全有能力应对这次突如其来的甲型H1N1流感全球大流行。相比之下，上世纪初少数欧美国家公共卫生刚刚起步，大部分国家没有公共卫生体系，二者不可同日而语。

       其三，人类文明发展到今天，世界各国都认识到传染病大流行期间，全人类都面临威胁，积极响应WHO“利用这一机会加强全球团结，寻求惠及各国以及全人类的应对和解决办法”的倡议，齐心协力应对。反观上世纪初，流感大流行的社会背景是第一次世界大战。

       其四，从上世纪初到今天，人类的健康素质发生了显著的变化。上世纪50年代初，世界人口的50%生活在平均期望寿命40岁的健康水平之下，全球平均期望寿命是46.5岁，而本世纪初已经是65.4岁[13]。上世纪初流感大流行时人类的健康素质只能更低。

       其五，据笔者有限的知识，地球史上还没有见到一种生物被另一种生物消灭掉的记录。因此，甲型H1N1流感病毒并不可怕，我们能够战胜它。但是一种生物不能适应环境变化而自我毁灭的例子是有的：恐龙。因此，在我们全力应对甲型H1N1流感大流行的同时，千万不要忘记因环境变化导致慢性病疯狂蔓延已经对人类健康和生命造成巨大威胁。这个问题在今天的中国尤其突出，我们决不能掉以轻心。

       对截至2009年5月7日甲型H1N1流感流行和应对情况的分析，目前我们的应对策略是正确的。虽然20世纪发达的现代医学和人类及微生物基因工程技术为传染病的控制提供了强大的武器和振奋人心的前景，但21世纪传染病应对策略主要还是应该依靠传统的公共卫生手段和非高科技的方法来控制环境和改变人的行为，以应对不断变化的世界[14]。我国采取“高度重视、积极应对、联防联控、依法科学处置”的十八字应对原则，实施密切关注国外疫情、建立联防联控机制、严守国境检验检疫关卡、及时发布旅行卫生安全提示、加强国内人流感疫情监测、加强国内猪流感疫情监测、增加防疫用品储备和做好疫苗等防治技术研究以及积极普及流感防治知识等八项防控策略，说明决策者已经理解科学有效的甲型H1N1流感防控策略的关键是控制环境和改变人的行为。

       科学理性务实应对甲型H1N1流感的流行，我们至少应该关注下列问题。

       1. 积极参与国际行动。21世纪传染病控制必须全球统一计划、统一行动。今天的传染病控制不再单纯是地方（或一国）政府的事。发达的现代化交通工具和国际交流的普及已经使得整个地球真正成了一个社区，国家和地区之间的距离正在不断地缩短，危险和机会到达每个社区的时间由过去的以年计、以月计发展到今天的以日计、以时计和明天的以分计、以秒计。可喜的是中国在SARS之后加强公共卫生专业队伍建设初显成效，已经开始以平等的实力去参与全球传染病控制的全过程，过去依靠国际组织的技术指导和确认的局面已经基本改变。

       2. 目前在思想上和行动上绝不能有丝毫松懈。历史上流感大流行的经验教训告诉我们，大流感的第二冲击波造成的死亡人数远比第一冲击波多。主要死因是：

      （1）原发性病毒性肺炎；

      （2）急性呼吸窘迫综合征；

      （3）继发性细菌感染，尤其是肺炎。与上世纪初相比，现在我们有研制疫苗的技术和经验，有抗病毒和抗菌药物。尽管疫苗研制费时费力、十分困难，但是在全球科学家的通力合作下，有望能在大流感第二冲击波来临前研制出应对甲型H1N1流感的疫苗，生产出足够的数量，建立有效的接种机制来保护所有需要保护的人。

       3. 在应对上做最好的准备，在挑战上做最坏的打算。因为绝大多数人对甲型H1N1流感病毒没有免疫力，在今后的几天、几周里，我们将会看到更多的确诊病例，更多的住院患者，更多的死亡病例。因此，要做最坏的打算来迎接挑战。要加强对甲型H1N1流感的监测，从各方面做好接受和护理大量重患者的准备，制定周密计划妥善安排志愿在家里自我隔离的轻患者;各类医疗机构要增强接受和护理大量患者的能力，要做好院内感染的预防和控制；普通民众要关注流感大流行的进展，通过平衡饮食、锻炼、戒烟、禁酒和调整好心态来管理和促进自己的健康，要认真遵循医护和公共卫生专业人员的相关建议，不要轻信各种流言。

       4. 应对甲型H1N1流感，要做好打持久战的准备。在北半球，流感病毒的传播通常会在5月初停止。然而，在1957年流感大流行时，夏天也有以年轻病例为主的散在暴发。因此，尽管有专家估计这次甲型H1N1流感大流行的第一冲击波很可能在3～5周内在北美衰退（因为流感病毒不能在高湿高温下存活），然而绝不能因此麻痹大意。中国地域辽阔、气候复杂，发生甲型H1N1流感流行的可能性不能低估。而且，历史的经验告诉我们，流感大流行第二冲击波将会以高致病性的特征出现，对健康的威胁更大。

      5. 应对甲型H1N1流感，不能忘记我国存在庞大老年群体的国情。目前我国60岁人口已经超过1.3亿，从群体免疫的角度来看，老年人是我国这次甲型H1N1流感防治工作面对的一个特殊挑战：世界上没有第2个国家有数量如此庞大的老年群体。老年人的免疫力随年龄增长而降低，对流感的易感性增加。如果甲型H1N1流感病毒感染老年人，毒力不强的病毒也可能对机体造成致命性的打击，使得病死率上升。另一方面，基于群体免疫的概念，只有当人群中具有免疫力的人群达到了一定比例时（如70%或90%），致病微生物的传播才有可能被自然切断，否则它将反复在弱势群体中出现，并损害更多人的健康。在进行甲型H1N1流感疫苗研制时，既要考虑儿童的易感性，还应考虑老年人的特点。

       6. 抓紧疫苗研制，应对流感第二冲击波。全球协调有组织地研制甲型H1N1流感疫苗应该是目前流感疫苗研制的重点，也应该成为我国应对甲型H1N1流感流行的一项重要措施。

       7. 避免滥用抗病毒药物是可持续应对流感大流行的关键之一。教育并管理医生和其他人员避免滥用对甲型H1N1流感病毒有效的抗病毒药物应该是应对这次流感大流行的一个重点。在我国，这个问题尤其突出。务必要使医护人员和公众明白滥用抗病毒药物会很快导致病毒产生耐药性。目前已有文献报道欧洲发现季节性普通甲型H1N1流感病毒对达菲产生耐药性[15-17]。如果因流感大流行就非理性地大规模滥用达菲，很可能导致新型甲型H1N1流感病毒对达菲产生耐药性。如果新亚型流感病毒产生了耐药性，后果不堪设想。

      8. 健康教育和健康管理是目前最好的疫苗。在没有有效的疫苗之前，在没有足够全民使用的有效疫苗之前，在没有有效的全民接种保护机制之前，健康教育和健康管理仍然是最好的疫苗。健康教育是帮助单独行动或集体行动的个人作出影响本人健康和其他人健康的知情决策的过程[18]。健康管理就是通过提供健康领域的科学信息来调动国民的积极性，确认和去除健康危险因素，维护和促进健康[19]。让公众了解甲型H1N1流感疫情和防护知识，帮助公众从传染源、传播途径和易感人群三个环节充分认识到造成甲型H1N1流感流行的各种危险因素，帮助公众改变不健康的生活方式和习惯，养成勤洗手、不扎堆、咳嗽和打喷嚏用纸巾捂住等预防呼吸道传染病的健康习惯，自我管理好健康，在今天仍然是群体防御流感全球大流行的最重要的武器之一。

参 考 文 献

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[5] 世卫组织总干事陈冯富珍博士的声明:甲型H1N1流感[EB/OL]. (2009-04-29)[2009-04-30]. http://www. who.int/mediacentre/news/ statements/2009/h1n1_20090429/zh/print.html.

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