1．在鉴定中，患者认为医疗机构有涂改、伪造病历资料的行为，但医疗机构认为涂改、伪造的病历资料不影响医疗事故技术鉴定，双方的争议导致医疗事故技术鉴定无法继续下去。涂改、伪造的病历资料是否影响医疗事故技术鉴定，应由谁来认定？
    《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》第8项规定：当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。
    第9项规定：当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。病历确有涂改，但当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，应对涂改不影响病历实质内容承担举证责任。人民法院也可以通过采取咨询专家等方法加以认定。一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方当事人承担举证责任。
    第19项规定：出现涉案病历被涂改或被修改的情形，患者一方提出异议的，人民法院应根据涂改或修改的具体情况进行审查；确有必要的，应当告知患方先行申请文件检验。
    2．当患者拒绝参加鉴定会或抽取专家时，鉴定机构应该怎么办？
    《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十八条规定：因当事人拒绝配合，无法进行医疗事故技术鉴定的，应当终止本次鉴定。
    3．在病历丢失或没有病历的情况下，鉴定工作是否能够继续进行？部分病历不真实，鉴定机构能否进行鉴定？只凭借双方共同认可的事实以及医院后面的病历能否进行鉴定？
    不能一概而论。人民法院可通过庭审调查，确定可否委托鉴定。委托鉴定时应注明可做为鉴定依据的材料。是否可得出鉴定结论，应由鉴定人确定。
    4．如果出现病历记录的内容前后不一致的情况，应由谁来对病历进行认定？
    人民法院应对此问题进行质证，委托鉴定时注明“在病历记录的内容前后不一致的问题影响鉴定结论时鉴定人应做出对医方不利的解释”。对病历涂改、病历记录与事实不符等问题均可按上述原则处理。
    5．如果病历资料不全，或门诊病历等重要的资料在患者手中，患者拒不提供，应当如何处理？
    （1）病历资料不全的问题可依据举证责任倒置的原则处理。
    （2）门诊病历及确实在患方掌握的与鉴定有关的材料，患方有义务提交，如拒不提交，可依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十八条的规定处置。（《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十八条 因当事人拒绝配合，无法进行医疗事故技术鉴定的，应当终止本次鉴定。）
    在举证责任分配问题上，不可简单地依据举证责任倒置原则将医疗侵权案件的举证责任都分配给医疗机构。
    6．案件所需要的病历涉及多家医疗机构，而医疗机构不配合提供病历时应如何处理？
    《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》（2002年4月1日起施行）第十四条规定：接受委托的鉴定人认为需要补充鉴定材料时，如果由申请鉴定的当事人提供确有困难的，可以向有关人民法院司法鉴定机构提出请求，由人民法院决定依据职权采集鉴定材料。
    《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》【法释〔2001〕33号】第三条规定：当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。第十七条（三）规定：当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料，可以申请人民法院调查收集证据。
    7．如果由法院委托进行鉴定，鉴定程序应当如何进行？
    （1）患者不抽专家、拒绝参加鉴定会，法院应当怎么办？
    （2）患者不认可病历的真实性，法院应当怎么办？
    （3）鉴定机构将法院委托的鉴定退回，法院应当怎么办？

北京医学会医鉴办 庄立君